輔具評估報告書-雙相陽壓呼吸器.單相陽壓呼吸器.氧氣製造機.docVIP

醫療輔具評估報告 醫療輔具項目名稱：『雙相陽壓呼吸輔助器（Bi-PAP）』 『單相陽壓呼吸輔助器（C-PAP）』 『氧氣製造機』 基本資料 使用評估 1.請求評估需求（評估所需器材） □非侵襲性雙相陽壓呼吸輔助器（Bi-PAP）：請填寫第2,3項 □非侵襲性單相陽壓呼吸輔助器（C-PAP）：請填寫第4項 □氧氣製造機：請填寫第5項 非侵襲性雙相陽壓呼吸器使用原因評估（申請雙相陽壓呼吸輔助器者必填此項）： 呼吸衰竭 □ 未補償之高碳酸血症 □ 低血氧 其他低血氧之臨床徵象□肺部塌陷 □呼吸肌肉無力 □ 肺功能報告FVC _____FEV1_____ FEV1/FVC_____ □ 困難脫離呼吸器 連續使用機械通氣天數 ___________天 □ 不穩定的中樞呼吸驅動力 □ 日間清醒時PaCO245mmHg (慢性阻塞性肺疾PaCO250mmHg)且睡眠中至少連續五分鐘 3. 呼吸系統評估身體評估身高 體重 抽取時間： 年月日 動脈二氧化碳分壓(PaCO2) _ mmHg 動脈氣分壓(PaO2) _ mmHg, 碳酸氫根離子濃度(HCO3-) mmol/L動脈氧氣飽和濃度(SaO2) % 動脈血氣體分析 □無 □有，請繼續填寫以下欄位 抽取時間： 年月日□侵襲性正壓呼吸器 (模式：_____ 氧氣濃度：_____) □非侵襲性正壓呼吸器 (模式：_____ 氧氣濃度：_____) 酸鹼值(pH) 動脈二氧化碳分壓(PaCO2) _ mmHg 動脈氣分壓(PaO2) _ mmHg, 碳酸氫根離子濃度(HCO3-) mmol/L動脈氧氣飽和濃度(SaO2) % 理學檢查 呼吸音：□ □囉音□喘鳴音 □呼吸音減弱 □其他 呼吸型態：□正常呼吸 □淺快 □深快□使用頸部呼吸輔助肌 □ 異常胸腹運動 □其他： 咳嗽能力：□ □ 功能不佳 □ 無咳嗽功能 痰液清除方式：□自咳 □抽吸 □ (Apnea-hypopnea index AHI ) ≧每小時40次，或每日累積重度缺氧時間（Sp02≦85%） 超過1小時（含）以上 □□ 其他呼吸衰竭 5. 需使用氧氣之評估（申請氧氣製造機者必填）： 當疾病已經治療穩定□ 休息時PaO2≦ 55 mmHg 或 SpO2≦88 ％ □ 休息時PaO2 60 mmHg或SpO2 ≦ 89 ％，但 合併有下列情形者： □ 心肺症或心衰竭 □ 運動時或睡眠中PaO2 60mmHg，SO289% □ 肺功能報告 FVC :______% PRED. FEV1:_____% PRED. FEV1/FVC:_____ % 評估者簽名： 配置選項 配置日期： 年 月 日 □雙相陽壓呼吸輔助器 □單相陽壓呼吸輔助器 □氧氣製造機 四、總結 1. 氧氣製造機之建議：□□不建議使用，理由： 雙相陽壓呼吸輔助器之建議：□□不建議使用，理由： 單相陽壓呼吸輔助器之建議：□□不建議使用，理由： 2. 使用訓練：□需要 □不需要 3. 建議事項: 4. 是否需要安排追蹤時間：□需要 □不需要 評估單位： 評估人員： 職稱： 評估日期： 五、檢核追蹤紀錄1輔具採購結果是否符合原處方輔具：  □完全符合 □功能、形式與原處方符合，部分規格及零配件略有出入，但大致符合 □功能、形式或規格與原處方有顯著差異，不符原處方精神 □其他： 2. 修改、調整與使用訓練： □經修改調整後以符合使用需求 □建議配合使用訓練以期能安全操作 檢核單位： 檢核人員：