资料4－3-ヒューマンサイエンス振兴财団.doc

様式1　　　　　　　　　　動物実験実施施設認証申請書 施設の名称 施設の所在地 　動物飼育区域の総面積(平方????) 　備　　　　　　　　考 　上記により動物実験実施施設認証を申請します。 　　　年　　　月　　　日 住　所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏　名（法人にあつては、名称及び代表者氏名） 印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （担当者連絡先）　所属部署　氏名　連絡先 　　　　　 公益財団法人ヒューマンサイエンス振興財団理事長　殿 （注意） １　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２　動物飼育区域は、搬入室、検疫室、馴化室、飼育室、処置室、飼料?飼育器材保管室、洗浄室、前室、後室、廊下等飼育施設及び関連施設をいうものであること。 ３　実地調査に係る施設情報を別紙として添付すること。 ４　担当者連絡先欄には、動物実験実施施設認証申請に係る技術的内容に関する照会も含めて対応可能な担当者の所属部署、氏名、電話番号、メールアドレスを記載すること。 別紙　施設情報 １　評価を受ける施設名 ２　住所　電話番号 ３　評価を受ける施設における実施機関の長の氏名及び役職 ４　調査を受ける範囲　　図面を添付し、次項に示す区域を明示すること ５　調査を受ける区域の床面積 　　　　　　　　　　　　 施設名　 階数 床面積 　備考（動物種?実験の種類等） 動物棟 階建 　　　㎡ 　搬入室 　　　階　号室 　　　㎡ 　検疫室 階　号室 　　　㎡ 馴化室　 　　　階　号室 　　　㎡ 　 　飼育室 階　～　号室 　　　㎡ 　 階　～　号室 　　　㎡ 　飼料保管室 階　号室　　 　　　㎡ 　機材洗浄室 階　号室 　　　㎡ 更衣室 階　号室 　　　㎡ 研究棟　 階建 　　　㎡ 動物実験室 階　号室 　　㎡ 　 処置室　 　　　階　号室 　　㎡ 　 　回復室 階　号室 　　㎡ 　 　解剖室 階　号室 　　㎡ 　 飼養保管区域計　 　 　　　㎡ 　 　　付帯設備：空調機械室　　　　有　　　　　無 排水処理施設　　　有　　　　　無 　　　　　　　焼却施設　　　　　有　　　　　無 　　　　　　　廃棄物保管施設　　有　　　　　無 　　　　　　　 ６　機関内規程又は動物実験実施に係るフローチャートの写し