台北市立中医医院.doc

附註：黃美瑜老師書寫範例，表格編制作者如頁尾標記。 個案辨證施護報告 (護理計畫表Nursing Care Plan) 一、基本資料： 看診日期： 年 月 日 時間： 教育：□不識字 □小學 □國中 □高中職 □大專 ■研究所以上 宗教：□無 ■有 語言：■國語■閩南語 □客家語 □英語□其他 抽煙：■不抽 □抽：每日 包；已抽 年 □已戒煙 喝酒：■不喝 □偶喝 □大量；每日 杯；已喝 年 □已戒酒 診斷： 可省略 婚姻：□未婚 ■已婚 □離婚 □分居 □喪偶 住所：■與家人同住 □獨居 □安養院／護理之家 家庭成員：父□存 ■歿 母■存 □歿 兄 人 弟 人 姊 人 妹 人 子 2 人 女 人 年齡： 40 性別： 女 目前同住者： 丈夫、大兒子、小兒子 主要照顧者： 無，生活可自理 個案科別 ： 二、過去病史： 患者 病史 住院次數：□無 ■有：原因／年月 手術次數：□無■有：手術名稱／年月 □無 □惡性腫瘤 □腦血管疾病■心臟疾病 □糖尿病 □慢性肝炎（■Ｂ肝帶原）□心臟節律器 □肝硬化 □腎臟病 □肺炎 □高血壓 □支氣管、肺氣腫、氣喘 □肺結核 □癲癇 □精神病 □憂鬱症 □自殺病史 □其他 服藥 情形 藥名 用法 無 過敏史 ■無 藥物 食物 其他 家族 病史 □無 □惡性腫瘤 □腦血管疾病 ■心臟疾病 □糖尿病 □慢性肝炎（□Ｂ肝帶原） □肝硬化 □腎臟病 □肺炎 □高血壓 □支氣管、肺氣腫、氣喘 □肺結核 □癲癇 □精神病 □其他 三、此次發病經過： 個案貧血年，200/11/10驗血報告：Hb.6g/dl（11.5-16.5）,RBC.8M/ul（3.8-5.4），補，驗血報告：Hb.2g/dl（11.5-16.5），神疲乏力畏寒時有頭昏腰酸軟，大便日一行，便暢。 診 神志 ■有神 □少神（倦感、煩躁、譫妄、嗜睡） □無神（萎靡）□神志錯亂 □其他 面色 □如常 □面赤 □潮紅 ■蒼白 □萎黃 □晦暗 □青紫 □無澤 □其他 姿態 ■正常 □行動艱難 □半身不遂（偏癱） □踡臥成團 □不得平臥 □癱瘓 □其他 皮 膚 完整性 色澤：□正常 □發赤 □發黃 □發黑■蒼白 □青紫 性質：■潤澤 □枯槁 □肌膚甲錯 □臌脹 □水腫 □水泡（白倍）□斑 □疹 □其他 ■完整 □壓瘡 部位： 大小： 公分 □破損／外傷 部位： 大小： 公分 □紅腫部位： 大小： 公分 □紅腫部位皮膚色澤：□亮紅（有光澤）□黯紅（無光澤） 舌診 型態：□正常■胖大 □瘦小 □舌偏 □齒痕 □其他 舌邊有齒痕（脾虛氣虛陽虛） 舌質（體）： □正常 ■淡白 □紅 □絳 ■青紫 □其他 舌尖有瘀點 診 氣味 ■無異味 □特殊氣味： 語音 □正常 □聲音宏亮 ■聲音低微 □言謇 □其他 呼吸 ■正常 □哮 □喘 □少氣 □重濁 □其他 （□用氧氣 □氣切） 補充資料 語音低微，懶言，活動後加重心悸、胸悶、氣短，即呼吸短促、心悸，併有眩暈耳鳴，屬氣虛血虛。 問 診 咳痰 咳嗽：■無 □有 咳嗽加劇時間：□隨著活動時間增長□夜晚□其他 痰：■無 □有（痰色：□綠 □黃 □白 痰質：□黏 □稀 ）□其他 目 左眼：■正常 □目痛 □目赤 □目昏 ■目眩 □其他 運動後有眩暈感 右眼：■正常 □目痛 □目赤 □目昏 ■目眩 □其他 運動後有眩暈感 耳 左耳：■正常 ■耳鳴 □重聽 □耳聾 □其他 運動後耳鳴 右耳：■正常■耳鳴 □重聽 □耳聾 □其他 運動後耳鳴 活動 休息 睡眠習慣： 6-7 小時／天■正常 □失眠（□睡睡醒醒 □不易入睡■多夢） □多眠 □服鎮靜劑 □其他