特定事業場の設置者は、事故により有害物質又は油を含む水が公共用水.docVIP

様式第８（第９条関係） 水　　質　　測　　定　　記　　録　　表 排出水の汚染状態（特定地下浸透水の汚染状態） 測定年月日 及び時刻 測定場所 特定施設の 使用状況 採水者 分析者 測　定　項　目 備　考 名　称 排水量 （ｍ３／日） 備考　１　採水の年月日と分析の年月日が異なる場合には、備考欄にこれを明示すること。 　　　２　排出水の汚染状態及び特定地下浸透水の汚染状態は、分けて記載すること。 　　 　様式第１１号 事故時の措置に係る届出書 　年　　月　　日 千葉県知事　　　　　　　　　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　水質汚濁防止法第１４条の２の規定により事故の状況等について、次のとおり届出ます。 工場又は事業場の名称 工場又は事業場の所在地 特定施設の種類 事故の状況 別　紙　の　と　お　り 講じた措置 別　紙　の　と　お　り 事故処理担当部課名 及び担当責任者氏名 （電話番号） 備考　１　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用する