残疾人辅助器具组合适配评估表-上海市残疾人联合会.docVIP

上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表 姓名 性别：□男□女 出生年月 残疾类别 残疾人证号 身份证号 邮编 残疾程度：□一级 □二级 □三级 □四级 联系电话 户籍所在地 居住地址 经济状况：□低保 □低收入 □普通 重残无业人员：□是 □否 视力残疾 1、视力状况（附测试表）： 2、致残原因 □先天性遗传眼病 □屈光不正/弱视 □沙眼 □视神经疾病 □白内障 □脉络视网膜病变 □青光眼 □外伤 □其他 肢体残疾 一、障碍类别 □肢体障碍：□上肢 □下肢 □躯干 □四肢 □智能障碍：□轻度 □中度 □重度 二、致残原因 □中风 □脊髓损伤 □脑性麻痹或发展迟缓 □小儿麻痹 □其他神经疾病 □先天性足部变形 □下肢骨折 □关节炎 □糖尿病 □周边血管疾病 其他 三、躯体功能 1、意识 □清楚可以配合指令 □清楚不可以配合指令 □嗜睡 □昏迷 2、肌力、肌张力异常 肩部肌力： 降低□级 升高□ 上肢： 肌力 肌张力升高 肌力 肌张力升高 □左:屈肘 □级 □ ； □右：屈肘 □级 □ 伸肘 □级 □ ； 伸肘 □级 □ 屈腕 □级 □ ； 屈腕 □级 □ 伸腕 □级 □ ； 伸腕 □级 □ 手指伸指 □级 □ ； 手指伸指 □级 □ 手指屈指 □级 □ ； 手指屈指 □级 □ 下肢 □左：伸髋 □级 □ ； □右：伸髋 □级 □ 屈髋 □级 □ ； 屈髋 □级 □ 髋外展 □级 □ ； 髋外展 □级 □ 伸膝 □级 □ ； 伸膝 □级 □ 屈膝 □级 □ ； 屈膝 □级 □ 踝背伸 □级 □ ； 踝背伸 □级 □ 3、关节活动度异常 左 右 肩关节 □无 □受限 □无 □受限 肘关节 □无 □受限 □无 □受限 腕关节 □无 □受限 □无 □受限 指关节 □无 □受限 □无 □受限 髋关节 □无 □受限 □无 □受限 膝关节 □无 □受限 □无 □受限 踝关节 □无 □受限 □无 □受限 □骨盆倾斜 □左□右 □脊柱形状正常□脊柱侧弯 □脊柱前凸 □脊柱后弯 □长短腿 □足内翻 □马蹄内翻足 □马蹄外翻足 4、控制能力 □颈部控制能力正常 □颈部控制能力缺损 □颈部控制能力丧失 □四肢控制能力正常□四肢不能控制□上肢不能控制□下肢不能控制 □手功能正常 □手不能抓握 □手抓握能力减弱 5、二便功能 □排尿功能正常 □留置导尿 □尿失禁（ □次/每天，□使用尿不湿/□外置集尿袋） □排便功能正常 □使用药物 □大便失禁（□次/周或□使用尿不湿） □无褥疮潜在危机 □有褥疮潜在危机 □已发褥疮 四、日常生活活动能力 翻身能力 □能独自改变睡姿 □需他人辅助改变睡姿□需他人协助改变睡姿 坐位能力 □可独立 □有靠坐位 □不能坐位 转移能力（床到轮椅或轮椅到床） □可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 盥洗能力（刷牙、洗脸） □可自理 □需要辅器协助