老年人中医药健康管理服务记录表2000张反正面印60g讲课.docVIP

附件1 老年人中医药健康管理服务记录表 姓 名： 编号：□□□-□□□□□ 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有(根本不/从来没有) 很少(有一 点/偶尔) 有时(有些 /少数时间) 经常(相当/多数时间) 总是 (非常/每天) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] 1 (BMI＜24) 2 (24≤BMI＜25) 3 (25≤BMI＜26) 4 （26≤BMI＜28） 5 (BMI≥28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5