CNAS Z0093 法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划作业指南.doc

WU文件编号： SJR--2012-PT 法医临床学伤残程度鉴定 能力验证计划作业指南 (CNAS Z00) 司法部司法鉴定科学技术研究所  声 明 本作业指内容仅供本次能力验证活动之用，未经方同意或授权，任何组织或个人不得复制、传播或作为其它用途。 能力验证计划 材 料 目 录 参加编号：详见光盘封面 本作业指南为能力验证所需材料。请按照下列《材料目录》仔细核对，在状态确认栏采用打√”方式进行确认。文件如有缺失或破坏，请立即与联系，并将此表以最快的方式返回，由实施确定补救措施。 材料目录 序号 材料的名称、数量和标识 状态确认 1 2 [鉴定材料01]鉴定委托书 有 □ 缺损 □ 3 [鉴定材料02]病史资料 有 □ 缺损 □ 4 [鉴定材料03]法医学体格检查 有 □ 缺损 □ 5 结果反馈表 有 □ 缺损 □ 6 意见反馈表 有 □ 缺损 □ 7 附件：医学影像学资料扫描图片 有 □ 缺损 □ 电话：021-5235 1397（刘红红） 传真：021-5235 1397 能力验证计划 作 业 要 求 按照材料目录（本指南第2页）的要求对所接收的材料进行查验，如有缺失、破损等情况，立即与联系。 根据鉴定委托书（本第5页）、病史（本指南第页）、法医临床学检验记录（本指南第页）以及医学影像学资料扫描图片（光盘）等4项鉴定材料进行相关鉴定。 参加机构/实验室提交鉴定文书一份（A4打印件），其制作应参照司法部司法鉴定文书相关规范的要求。其他要求具体如下： 请在提交的鉴定书首页上角标注光盘封面； 提交的鉴定意见书中可用×”或某代替鉴定书编号、鉴定地点、鉴定人姓名和复核人姓名等具体内容，以避免出现有关贵机构/实验室、鉴定人员的信息； 应用所提供的案情材料、病史材料及法医临床学检验记录时，应根据需要进行必要的整理和取舍。鉴定意见书的案情摘要、病史摘要既要尊重原文、内容完整，又要尽可能简洁、条理清晰。法医学检验应包含与鉴定意见有关的阳性信息与必要的阴性信息阅片所见应包含医学影像学资料的观察描述与影像学诊断分析说明应明确原发性损伤的诊断及与原发性损伤有关的并发症、后遗症。对鉴定意见的得出进行论证，论述条理清晰，层次分明；理由充分，有逻辑性；鉴定结论精炼、严谨、完整、准确。 要求本能力验证计划参加机构/实验室GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，。鉴定意见书应以寄送给本次能力验证计划的实施方，邮寄信封上请注明参加机构的名称和地址，截止日期为201年6月27日（以邮戳为准）。 寄送地址： 上海市光复西路1347号 邮编：200063 司法部司法鉴定科学技术研究所质量管理处 李锦明 收 电话/传真：021-5235 1397 注意： [鉴定材料01] 东海市人民法院鉴定委托书 XX司法鉴定所（中心）： 被鉴定人概况：陈霄芮，性，GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准）。 东海市人民法院 委托日期：2016年5月20日 [鉴定材料2] 病史资料 1、东海市人民医院出院病历（住院日期：2014年10月18日至2014年12月20日，住院号：199522）摘录： 入院主诉：因车祸腹部受伤，腹部疼痛4小时。 入院查体：腹壁紧张，有腹部压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋下未触及。听诊示肠鸣音减弱，2次/分。腰部压痛，无肿胀。腹部CT片示：腹腔内积气、积液，考虑消化道穿孔。 手术记录：手术时间：2014年10月18日，手术名称：小肠穿孔修补+乙状结肠外置+腹腔引流术。 取左侧脐上下经腹直肌切口进腹。探查发现下腹部及盆腔大量混浊粪样液体，乙状结肠中段对系膜缘肠壁可见一约3cmX4cm破裂口，局部充血、水肿明显；距离末端回肠约60cm处远端小肠亦有一约2cmX2cm破裂口。探查腹腔其余脏器未发现异常。由于腹腔污染严重、乙状结肠破裂处肠壁水肿，在充分冲洗腹盆腔后，间断缝合小肠破裂口，将乙状结肠破裂段肠管经左下腹壁提出，造瘘。清点敷料、器械无误后于盆腔放置一乳胶管引流。逐层缝合腹壁各层并以减张缝线加固两针。 2014年10月20日行外置结肠切开术。 术后予以换药、抗感染对症等治疗。 2014年10月28日：患者伤口愈合好，主诉腰部疼痛，摄片示：腰5椎弓崩裂，断面硬化，腰4滑脱Ⅰ°，予以止痛等对症治疗。 出院诊断：腹部外伤：急性弥漫性腹膜炎，小肠穿孔，乙状结肠穿孔；腰5椎弓崩裂，腰4滑脱Ⅰ°。 2、2014年12月28日东海市人民医院门诊病史摘录： 骨科：主诉：腰部外伤后复查。 查体：腰部压痛，腰肌紧张，无放射痛，直腿抬高试验60°