物品购入等入札参加资格审査申请书A4判.doc

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　資格者番号 　　白老町様式１　　　　　　　　受付番号　　　　　　（　　　　　　　） 商号又は名 称の頭文字 ひ ら が な 新規 更新 物品購入等入札参加資格審査申請書 　　平成２５?２６　年度の白老町に対する物品の購入等〔物品の購入、売払い、印刷、製造、修繕又は 改造及び委託（測量、設計等を除く）〕に関する競争入札に参加したいので、関係書類を添 え、入札参加資格の審査を申請します。 　　　なお、この申請書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　白　老　町　長　様 　　　　　　　　　　　　　　申請人（白老町との契約権限を有するもの） 　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　（?????） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は 　　　　　　　　　　　　　　　　 　名　　称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（?????） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者 　　　　　　　　　　　　　　　　　 職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (FAX 番号　　　　　　　 　　　　　　　) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　 　　　（上記申請人が支店?営業所の場合） 　　　　　　　　 　　　　　　　　 代表者職氏名 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　　提出書類一覧表 番号 　　書　　類　　の　　名　　称 様式の指定 　　　備　　　　考 添付の有無 １ 物品購入等入札参加資格審査申請書 様式１?１－２ （事業の概要を含む。） 　有?無 ２ 委任状（本店以外） 様式２ 　 有?無 ３ 商業登記簿謄本(法人)?代表者の身分証明書(個人) 写しで可、町内業者も必要 　有?無 ４ 国税、道税及び白老町納税証明書 写しで可 　有?無 ５ 営業の許可?免許?資格書 写しで可 　有?無 ６ 申請書受理票 様式３ 　有?無 ７ 　参加希望業種品目 様式５ 　有?無 　有?無 白老町様式１－２ 　　　　　　事　　業　　の　　概　　要 　　　年 　 月　 日 　　　 (営業年数 　 年) 　　　 年 　月 　 日 　 　　(営業年数 　 年) 　　　　　　　　　 従　業　員　数 　　区　　分 常　勤　者 臨時?パート 資　　　本　　　金 総人員(本店?支店等を含む) 　　　　　人 　　　　　人 　　　　 　　　　　　　　　　　千円 申請する支店の人員 　　　　　人 　　　　　人 　最近１年間の取引実績　　 平成　年　月　日 　　　　　　から 平成　年　月　日 　　　　　　まで 法人は直前の決算期 個人はH24.1月～12月 　区　　分 総取引額（本?支店等を含む） 　申請する支店等の取引額 白老町役場 　　　　　　　　　　　　千円 　　　　　　　　　千円 他の官公庁 　　　　　　　　　　　　千円 　　　　　　　　　千円 そ　の　他 （民　間） 　　　　　　　　　　　　千円 　　　　　　　　　千円 合 計 　　　　　　　　　　　　千円 　　　　　　　　　千円 白老町での課税の有　無 有　　?　　無 (納税証明書添付) 　消費税に関　する申出 課税業者　?　免税業者 　　許認可の状況 　 　法的な許認可を受 けて事業を行って いる場合 （許認可証の写添付） 許認可の名称 許認可の期間 自　　　?　　　? 至　　　?　　　? 自　　　?　　　? 至　　　?　　　? 自　　　?　　　? 至　　　?　　　? 自　　　?　　　? 至　　　?　　　? 自　　　?　　　? 至　　　?　　　? 　　 　使　　用　　印　　鑑　　届 　　　　　　　　　　　使　　用　　印　　鑑　　届 　　　　　　　　　　　 　　使　　用　　印　　鑑　　届