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構造設備の概要 建　　 物 面　　積 敷地面積 平方 ???? 建築面積 平方 ???? 延べ面積 平方 ???? 様　　式 □鉄筋コンクリート造　　□木　造　　□その他（　　　　　　　　　　　　造） 地　下　　　　　階　?　地　上　　　　　階建て　　　　　　　　　　　　　棟 客 室 階　　数 様　　式 床面積 寝室面積 窓面積 室　数 定　　員 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 階 和?洋 平方 ???? 平方 ???? 平方 ???? 室 名 和　室　　　　　　　　室 洋　室　　　　　　　　室 合　計　　　　　　　　室 床面積 平方 ???? 床面積 平方 ???? 床面積 平方 ???? 寝室面積 平方 ???? 寝室面積 平方 ???? 寝室面積 平方 ???? 定員 名 定員 名 定員 名 注　該当する□には，レ印を記入してください。 洗 面 使用水 □上水直圧　　　□小規模受水槽水道　　　□簡易専用水道　　　□専用水道 □井戸水　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 滅菌装置 　□有　　　　　　　□無 階数 共用 個室 箇所数 カラン（個数） 箇所数 カラン（個数） 湯　栓 水　栓 混合栓 湯　栓 水　栓 混合栓 階 階 階 階 階 階 合計 便 所 形式 □水　　洗　　□浄化槽　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 階数 共用 個室 箇所数 大 小 兼用 座便 手洗 箇所数 大 小 兼用 座便 手洗 階 階 階 階 階 階 合計 浴 室 形式 □送り湯式　　□直沸式　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 区分 共用 □有（浴室　　　　　箇所　?　脱衣室　　　　　箇所）　　□無 循環ろ過装置 □有（系統数：　　　　　　　　　　　）　　□無 個室 □有（浴室　　　　　箇所　?　脱衣室　　　　　箇所）　　□無 循環ろ過装置 □有（系統数：　　　　　　　　　　　）　　□無 浴槽湯水の消毒方法 使用水 浴槽湯水 □上水直圧　 □小規模受水槽水道　 □簡易専用水道　 □専用水道 □井戸水　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 上がり用湯水 □上水直圧　 □小規模受水槽水道　 □簡易専用水道　 □専用水道 □井戸水　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 打たせ湯（水） □上水直圧　 □小規模受水槽水道　 □簡易専用水道　 □専用水道 □井戸水　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 気泡発生装置等の有無 □有　　　　　　　　□無 排水 形　　　式 □下水　　　　□浄化槽　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 寝具 洋式寝具数 シングルベッド 台 ダブル ベッド 台 階層式寝台 （　　段） 台 浴衣数 枚 和式寝具数 着布団 枚 敷布団 枚 備 考 注１　該当する□には，レ印を記入してください。 注２　ユニットバス等において洗面を手洗と兼用している場合には，洗面欄のみに個数を記入してください。