申込书-NTT西日本.ppt

ＮＴＴ専用サービス申込書（端末間伝送等機能用） 　（□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 　専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。　 受付番号 専用回線ID ( ．．) 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 ＮＴＴ各社 処理欄 ＴＥＬ　（　　　　　　　　）ＦＡＸ　（　　　　　　　　） ST1 ST2 RT X　 V ER CDL 要?否 要?否 要?否 有?無 起点 終点 ?ご希望品目別 記 入 欄 ※詳細は記入　要領を参照　ください。 高速ディジタル(64k～150M) 帯域品目音声伝送3.4kHz他 符号品目(2400b/s以上の品目) 長期継続利用割引サービスご希望の有無 □6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) 有 ?無 インタフェース 区　　　　 分 □Iインタフェース □Yインタフェース 多重アクセス機能 DSU折り返し機能(お客さま設置の場合に限ります) 有?無 有?無 通信方式 1.電話　2.符号（　　 　b/s）　　3.FAX　4.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 線式 2線式?4線式 送出電流 1.交流　　2.直流　　3.交流?直流 信号方式（電話利用のみ記入） 接続方式（電話利用のみ記入） R/D S/P M/F I/D L/D O/D 直通電話方式　 内線延長　 トールダイヤル　 台間中継 端末設備の特性（NTTがDSUを設置する場合にのみ記入） 同　　期 インタフェース モード R　S D　R CDL DSU折り返し機能(お客さま設置の場合に限ります) ST1 ST2 RT X　 V ER CDL 要?否 要?否 要?否 有?無 起点 終点 〔 〕 希望（1.5Ｍ?6Ｍ）：　無 希望（1.5Ｍ?6Ｍ）：　無 ⑩端末機器の 　 品　 名 TA?TDM?ルータ?PBX?(　　) TA?TDM?ルータ?PBX?(　　) 品名： 品名： □NTT (レンタル?お買上げ) □お客さま □NTT (レンタル?お買上げ) □お客さま DSU DSU □NTT DSU　　 (レンタル?お買上げ) □お客さまDSU (品名： 　) □NTT DSU　　 (レンタル?お買上げ) □お客さまDSU (品名： 　) 起点 終点 ①お申込月日 ③ご契約者名 ⑤品　　　目 ⑧開通希望日 年　　　　 月　　　　 日 　（切替時間： 　　　時　　 分　～　　　時　　　　分） 有?無 ※ ②の欄で有の場 合のみご記入く ださい。 ②共同申込者 ご住所 〒 お名前 印 ⑥回線数 回線 ⑦分　岐 有　?　無 ( 箇所) ⑨他回線との接続 　年月日 （） （） ?端末設備の設置場所 LB 取付 収容取扱所等 配線区分 工事区分 ご住所 〒 お名前 □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN 　　□自営端末設備 □その他 （番号：　　　　　　　　　　）　　　　　　　 起点 □お客さま □線端POI □地域IP 負担金支払状況 □お客様 □事業者 ?ご 連 絡 先 ?お 客 さ ま ご 要 望 等 工事希望日　　 　　起点側　　月　　日希望 　　終点側　　月　　日希望 A 事 務 担 当 B 端末施工会社 工事の事前 　　　　　?完了連絡先 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ 工 事 立 会 者 C 起点側 D 終点側 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　　　－ 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　　　－ A?B?C?D?その他 故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所　　　　　　　　　　　　　　　　　T E L（　　　　）　　　　－ 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ 〔 〕 ④共同ご契約者名 施設設置負担金充当区分 　起点：□有（　　　　　　　　） 　終点：□有（　　　　　　　　） ご住所　〒 既設電話番号 　　　ビル　　　F　 　　TEL（　　　　　）　　　　　　－ 事業所名 支障 あり 支障 なし 支障 あり ご住所　〒 既設電話番号 　　　ビル　　　F　 　　TEL（　　　　　）