访问介护利用者アンケート票.doc

利用者調査票（特定施設入居者生活介護） （聞き取り用） 現在ご利用されている○○○○○（事業所名）についてうかがいます はい どちら とも いえない いいえ 非該当(あてはまらない) 問 1 献立は変化があり工夫されていますか １ ２ ３ ４ 問 2 味はおいしいですか １ ２ ３ ４ 問 3 食事について、好みなど要望は聞いてくれますか １ ２ ３ ４ 問 4 お風呂にはゆっくり入れますか １ ２ ３ ４ 問 5 お風呂の介助は安心できますか １ ２ ３ ４ 問 6 施設の部屋の温度や明るさ、臭いは快適ですか １ ２ ３ ４ 問 7 生活で必要な介助を十分受けていますか（トイレ介助、ナースコール対応、施設内移動介助、外出介助など） １ ２ ３ ４ 問 8 施設の部屋や毎日使うものは、汚れたときすぐきれいにしてくれますか（みんなで使う場所、部屋、寝具やタオルなど） １ ２ ３ ４ 問 9 日頃から、あなたのからだの調子を聞いてくれていますか １ ２ ３ ４ 問10 病気やケガなどの時、良く対応してくれていますか １ ２ ３ ４ はい どちら とも いえない いいえ 非該当(あてはまらない) 問11 職員は丁寧に接してくれていますか （嫌なことを言ったり、したりする職員はいない） １ ２ ３ ４ 問12 他の人に聞かれたくないことや見られたくないことに気遣いがされていますか １ ２ ３ ４ 問13 毎日の生活の中で、あなたのしたいことが自由にできますか（お酒?テレビ?趣味など） １ ２ ３ ４ 問14 一日の過ごし方は、あなたにあっていますか（ペース、生活内容） １ ２ ３ ４ 問15 ボランティアや地域の方々と楽しく交流する機会がありますか １ ２ ３ ４ 問16 施設ではあなたの意思が尊重されていますか １ ２ ３ ４ 問17 施設は、施設サービス計画をつくる時、あなたの状況や、あなたや家族の要望をよく理解してくれましたか １ ２ ３ ４ 問18 施設サービス計画について、十分な説明がありましたか １ ２ ３ ４ 問19 サービスを利用する際の情報（公開情報）は入手しやすかったですか １ ２ ３ ４ 問20 ここに入ることを決める前に、この施設のサービス内容や利用方法についての説明は十分ありましたか １ ２ ３ ４ 問21 契約の時、契約内容の説明は十分ありましたか １ ２ ３ ４ 問22 不満や要望を職員に気軽に言うことができますか １ ２ ３ ４ 問23 職員は不満や要望を良く聞いて対応してくれていますか １ ２ ３ ４ 次の問24は、１から５の中から１つをお選びください 問24 この施設での生活全体（ぜんたい）について、あなたは満足（まんぞく）していますか たいへん満足している １ どちらかといえば、満足している ２ どちらともいえない ３ どちらかといえば、満足していない ４ ぜんぜん満足していない ５ ありがとうございました。最後に、ご自身についておたずねします 問 1 年齢 年齢 歳 問 2 性別 男 １ 女 ２ 問 3 介護保険での介護度 要介護１ １ 要介護４ ４ 要介護２ ２ 要介護５ ５ 要介護３ ３ わからない ６ 問 4 この施設の利用期間（実績） ６か月未満 １ ３年～５年未満 ４ ６か月～１年未満 ２ ５年～10年未満 ５ １年～３年未満 ３ 10年以上 ６ その他、ご意見などありましたらご自由にお話しください 以上でおわりです。御協力ありがとうございました。