第章小儿创伤.doc

第七章 特殊情況外傷概論 周志中 林忠順 鄭奇殷 小兒外傷 綱要 前言 快速評估三要素 到院前處置 初步評估與處置 次級評估與處置 各種創傷之處置 會診、住院及轉院 陷阱及注意事項 情境案例 參考文獻 目的 瞭解小兒與大人在生理上與心理上的差異，並將其運用在實際的緊急處理上。 明白初步和次級評估的意義與其確實的處置方法。 瞭解各種小兒創傷的處理及其應注意的陷井。 知道會診、住院及轉院的時機和有關事項。 前言 從1986-90台灣地區1-19歲兒童意外事故之死因依序為交通意外、溺水、燙傷、墜落、和意外中毒(1)，所以創傷的處理在小孩緊急救護上是很重要的。小孩並非大人的縮影而已，不論是在成長、發育上或是生理上，都有其相異之處，如果不能事先瞭解，硬把大人的急救一成不變的搬到小兒，則可能會引起急救失當使病情惡化。 所以，瞭解小兒不同年齡層對於緊急傷病特有的變化，將其運用到與病童的應對；注意生理上應有的反應，將其運用到病情的處理；同時也熟悉小兒常見創傷的處理，如此才能適當的處理小兒創傷，避免掉入醫療上的陷井。 到院前處置 嚴重創傷最好是盡快到醫院處理，受傷至手術處理的時間應限制在30分鐘之內，所以緊急處理只限於呼吸道、呼吸、脊椎固定與必要的止血而已，其中頭部創傷對於預後的影響最大，更要減少在現場停留的時間，點滴是在救護車上才打。下列將各種緊急處理以圖示說明(2)： 創傷 快速評估三要素(3) 外觀(意識狀態、肌肉張力)：反應意識的程度。 呼吸的工作(增加、很用力、降低)：顯示換氣與氧氣結合是否足夠。 循環(皮膚、黏膜顏色)：反應氧氣飽合度與灌流量是否適當。 小兒傷到頭部的單一系統傷害，比較會有外觀與呼吸方面的異常。多重系統的傷害則除了上述兩方面之外，也常會有循環方面的異常。 初步評估與處置(通常5-10分鐘完成) (4) 呼吸道 嬰幼兒的枕部突出，要維持氣道通暢應保持嗅吸姿勢， 雖然嬰幼兒的頸椎傷害並不常見，但是還是要小心嬰幼兒的頸部脊髓傷害，所以在打開呼吸道時要注意頸椎的保護，必要時要上頸圈，並做頭頸部的固定。下列是須要插管來維持呼吸道通暢的情況：BVM做人工換氣 需要長時間維持呼吸道通暢時 昏迷的小兒避免嗆到 嚴重頭部創傷需要控制過度呼吸以減低腦壓時 肺部挫傷併連枷胸 對輸液治療無法改善的休克 呼吸 注意是否有呼吸困難的現象，如呼吸速率加快、胸部在吸氣時會有凹陷、鼻翼顫動等，此時應確保呼吸道的通暢，並給予高濃度的氧氣。若出現意識的改變，不論是躁動不安或嗜睡，都要注意可能已有呼吸衰竭了，不要等到嘴唇發紺，若高濃度氧氣沒有改善，應給予正壓人工呼吸，準備插管。當使用BVM做人工呼吸時，病患可能仍有自動換氣，要與其呼吸配合，也要以沙立克手技(Sallick maneuver)，減少胃部漲氣，以免影響肺部擴張或胃內容物逆流，嗆入肺部。 會影響呼吸的情況有意識改變、氣道阻塞、胸部擴張受限和肺部創傷，應以脈搏血氧計(pulse oximeter)或潮氣末二氧化碳計(end-tidal CO2)監視。若有張力性氣胸應立即針刺減壓，準備插胸管。若有開放性氣胸應以不透氣敷料封閉傷口。若有腹漲要插鼻胃管。 循環 此時最重要的是止血，盡快以直接加壓，抬高患肢來止血，必要時再壓止血點或使用止血帶。檢查脈搏、膚色、體溫及微血管填充時間，並接上心電圖監視器，若中心脈搏可以摸到，血壓至少有50-60mmHg，周邊脈搏可以摸到則血壓至少有80 mmHg，正常的微血管填充時間為2-3秒。嬰幼兒的循環是以心跳加速來代償，若出現心跳加速和組織灌流減少的情形，就要給予輸液急救，每次輸液量為20/kg的晶格氏液，不要等到血壓降低或心跳減慢。插上導尿管監測尿量。若有胸部創傷並血壓降低、心音模糊、頸靜脈怒張，應注意是否有心包填塞，最好有心臟超音波證實後，實施心包穿刺術。 功能障礙 以清、聲、痛、否檢查意識狀態，檢查瞳孔大小與光反應，以及是否有肢體的偏癱。 暴露 檢查全身是否有其餘的創傷，同時注意保暖。 次級評估與處置 病史(5) 以”之前、吃、過、藥、敏感”來詢問重要病史 之前：受傷前正在做什麼？ 吃：最近何時吃過食物？3) 反複檢查初步評估的ABCDE，以及從頭到腳仔細的理學檢查：s sign、raccoon eyes、耳膜出血、腦脊髓液流出(經鼻或耳)，這些是腦底骨骨折的徵候。檢查顏面肌肉是否對稱和無自主的顫動，以及其神經功能。 頸：檢查是否有皮下氣腫、氣管位置不正常、血腫、或局部痛。觸診頸椎後突是否有凹陷、腫脹或壓痛。頸部靜脈是否脹大。 胸：視診胸部，呼吸時是否有適當的起伏、對稱或連枷胸。視診完後再觸診胸部、聽診肺音與心臟血管系統。 腹：接下來檢查腹部。要注意，常無法立即獲得較確定的診斷。檢查包