医疗质量管理4252.docVIP

4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理 【C】 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。 支撑材料： 1、科室质量管理小组成员 P2 17 【B】符合“C”，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于 40%。 支撑材料： P17 工作。 【A】符合“B”，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大 于 60%。 科室质量管理小组成员 低值 高值 电解质 钾 2.5 6.5 mmol/L 血浆 钠 110 155 mmol/L 血浆 氯 75 120 mmol/L 血浆 钙 1.5 儿科：1.75 3.4 mmol/L 血浆 血液生化项目 葡萄糖 2.8新生儿：2.2 55.5 mmol/L 血浆 胆红素（新生儿） -- 307.8 umol/L 血浆 肌酐 -- 880（急） umol/L 血浆 二氧化碳分压 13 33 mmHg 动脉血 氧分压 40 - mmHg 动脉血 血常规（血液科复查标本除外） 血红蛋白浓度 成人：50新生儿：60 成人：200新生儿：220 g/L 全血 白细胞计数 0.5 50 *109/L 全血 血小板计数 15（血液病除外） 1000 *109/L 全血 凝血功能 血浆凝血酶原时间（PT） 5 30 秒 血浆 活化部分凝血活酶时间(APTT) 80 -- 秒 血浆 D-二聚体 1.5 -- g/L 血浆 报告与登记 门、急诊病人“危急值”报告程序 门急诊医生在诊疗过程中，如怀疑 “危急值”时，应详细记录患者的联系方式，在采取相关治疗措施前，结合临床情况，并向上级医生报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者在检查（验）时出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，须将诊治措施记录在门诊病历中，一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，非正常上班时间应向总值班报告，必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。 住院病人“危急值”报告程序 2.1医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，检查标本是否有错、操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果并做好“危急值”详细登记。 2.2 临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”并及时将报告交管床医生或值班医生，管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。 2.3 主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施，接收人员负责跟踪落实并做好相应记录。 体检中心“危急值”报告程序 医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告，体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系相关科室，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实做好相应记录。 登记管理 “危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。 四、管理和考核 1.临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告登记程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。 2.“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容，医务科将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。 五、本制度自修订下发之日起执行，原医院危急值报告制度后医发2012（69）号文件同时废止。 六、本制度由医务科负责解释。 五月份医疗质量与安全教育/培训记录 时 间 2014.5.9 地 点 大