氯沙坦-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在高血压治疗中的作用及地位.docVIP

氯沙坦血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在高血压治疗中的作用及地位 北京大学人民医院?作者：王鲁雁　孙宁玲　? 2011-6-26 9:56:53?? ? 1986年首个血管紧张素受体拮抗剂(ARB)氯沙坦问世，1994年作为降压药物进人临床，在短短的十余年间该类药物已成为临床广为应用的一线降压药物，且相关研究鳞次栉比、日益深入，不仅加深了我们对于ARB的认识，同时为高血压的治疗开拓了新的领域。 一、ARB与其他降压药具有相似的降压疗效且耐受性良好 临床上常用的5大类降压药物单药降低收缩压疗效相似，且呈剂量依赖性，随剂量增加，降压幅度升高。Volpe教授牵头进行了一项多中心、双盲、前瞻、随机化平行研究。该研究入选了800多例单纯收缩期高血压患者，以收缩压达标为基准，血压控制不佳者增加用药剂量或种类，研究对象被随机分为氯沙坦组和氮氯地平组，以氯沙坦为基础的治疗组初始为氯沙坦50 mg，后加用氢氯噻嗪12．5 mg，必要时，可再增至氯沙坦100 mg十氢氯噻嗪25 mg；以氨氯地平为基础的治疗组初始为氨氯地平5 mg，如控制不佳，则增至氨氯地平10 mg，必要时则加氢氯噻嗪25 mg。结果显示，第6周时氯沙坦50 mg与氨氯地平5 mg降低收缩压幅度相似，提示对于收缩期高血压患者，以氯沙坦为代表ARB类药物的降压疗效与已被公认为参照药物的氨氯地平相似。上述研究结果得到了Law等人研究的支持，Law等人对354项随机、安慰剂对照抗高血压治疗临床研究进行了荟萃分析，接受治疗的患者共40000例，安慰剂治疗的患者16000例。结果显示，五大类降压药物均可将治疗前的血压降低，且在应用1/2标准剂量、标准剂量和2倍标准剂量时，在每个剂量范围内，不同种类药物的降压效果相似，治疗前血压高者血压降低幅度更大。 目前如何改善患者应用降压药物的依从性是提高高血压控制率的关键问题之一，药物不良反应是影响治疗依从性的主要原因之一。通常认为降压药物不良反应的产生与用药剂量有关。Law等人的荟萃分析对五大类降压药物的不良反应产生的剂量一效应关系进行了分析，结果显示：噻嚷类利尿剂、钙拮抗(CCB)、β受体阻滞剂的副作用发生存在明显的剂量-效应关系，ACEI类药物的咳嗽发生与用药剂量有关，．ARB副作用与剂量无关，提示在需增加用药剂量时A。RB类药物的耐受性最好，依从性高。 2005中国高血压治疗指南推荐ARB可作为高血压患者初始治疗药物，在ACEI发生咳嗽及不咳嗽时均可使用，并确立了．ARB在高血压伴有某些特殊疾病如糖尿病、肾脏损害等时的治疗地位。 近年ARB类药物的开发研究迅速，就目前已应用于临床的ARB类药物而言，其降压疗效是否存在差异?conlin等人对43项共11281例患者应用ARB治疗的随机对照临床研究进行了荟萃分析，结果表明纳入分析的包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦在内的ARB类药物降压疗效相当，各组间收缩压和舒张压的降幅均无显著性差异，提示不同ARB之间降压疗效无明显差别。二、在ARB基础上联合用药，提高血压控制率 高血压是一种异质性疾病，多种机制参与了高血压状态的产生及维持，不同类型的降压药物通过不同的机制达到降压目的，因而在多种因素导致的血压升高中使用一种药物治疗通常难以良好控制血压。大量随机临床研究已证实，单药治疗血压控制率低，超过2／3的高血压患者须用2种或2种以上降压药物控制血压。适当联合使用降压药物不仅可协同降压达标，还可以减少或抵消药物不良反应。因此，美国、欧洲、日本和我国等国家的高血压治疗指南均建议在适合人群中尽早应用2种或更多药物的低剂量联合应用，以达到理想控制血压的目的。 降压药物组合的原则应是不同类药物主要作用机制不同产生相加的降压效果，同时又最大程度地减少或抵消了药物不良反应和因降压机制而产生的机体代偿反应。ARB与利尿剂联合应用不仅表现出更强效的降压作用，更短的起效时间，而且安全性好耐受性高。意大利一项针对35万社区人群进行的分析显示，ARB加小量利尿剂的持续用药比例最高，放弃治疗或转药比例最低，提示ARB与利尿剂是非常好的联合方案。LIFE研究中，多数患者在氯沙坦基础上长期持续使用氢氯噻嗪，取得了良好的降压疗效和安全性数据，说明氯沙坦与氢氯噻嗪是一种较佳的联合治疗方案。 高血压的控制带来的获益是一个长期的过程，因此药物服用是否方便将影响患者长期治疗的依从性。一项回顾性分析显示，患者对固定复方制剂的依从性更好，与普通联合治疗相比，依从性可提高20％以上，提示固定复方制剂与单独处方不同药物相比，服用更方便。因而2005年中国高血压防治指南也提到“近来多类新型降压药问世，新复方制剂涌现如海捷亚(氯沙坦50 mg／氢氯噻嗪12．5 mg)……既有不同作用