呼吸机相关肺炎与护理研究进展.docVIP

呼吸机相关肺炎与护理研究进展 摘　要：综述机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的原因，以及相关的预防及护理进展，积极预防及妥善处理机械通气的并发症，严格掌握有创机械通气的适应症，减少不必要的气管插管和气管切开，尽量行无创机械通气等措施，可降低机械通气呼吸机相关性肺炎的发生。 关键词　呼吸机相关性肺炎；护理；呼吸机相关性肺炎；预防和控制 随着现代医学的发展，机械通气在危重症急救过程中的应用越来越多，挽救和延长了不少患者的生命，然而机械通气在发挥其治疗作用的同时，改变了人体呼吸道正常防御功能，易导致呼吸系统的各种并发症，临床常见的是呼吸机相关性肺炎，呼吸机相关性肺炎（VAP）是一种常见的与设备相关的感染性疾病［1］ ，指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者［2］ 。VAP 在全球范围内的发病率为6％～52％ 或（1.6～52.7）例／1000 机械通气日，死亡率为14％～50％［3］ ，是引起机械通气患者发病和死亡的主要原因，并且增加了患者住院时间及相关治疗护理等费用。现在对患者呼吸机相关性肺炎的预防及护理进展综述如下。 1 呼吸机相关性肺炎的发生原因 VAP 的发生原因与下列因素有关：①呼吸道防御机制受损：人工气道的建立，使细菌绕过宿主的上呼吸道防御系统，直接进入下呼吸道；另外，反复吸痰等操作使污染的机会增加，可造成感染。②误吸：口咽部分泌物、消化道反流物、积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量的致病菌通过误吸及管道表面细菌生物被膜的形成等，随时可以进入下呼吸道。③呼吸机的污染：呼吸机管道、湿化器的污染。④外源性污染：手的污染、雾化器的污染、环境污染、吸痰。⑤广谱抗生素的广泛使用使耐药的条件致病菌增值占优势，造成菌群失调，导致机体抵抗力低下；抑酸剂的使用，可使胃液碱化、减低胃液的杀菌作用，增加了胃内革兰阴性杆菌定植的危险性，使细菌逆行至口咽部，进而可进入下呼吸道引起感染。⑥患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、机械通气时间长导致的院内感染。[4] 2 VAP 的预防与护理 ①环境管理：加强病室环境管理，保持室温20 ～ 22℃，相对湿度50% ～ 60%，限制探视，每日开窗通风，紫外线消毒空气2 次/d，含氯消毒液每天拖地3 次，定期进行空气培养。②做好气道湿化并适时吸痰：根据患者痰液性状选择适当的湿化液、方式、量，呼吸机辅助通气的患者应开启机械加湿器，保持温度32 ～ 37℃。掌握吸痰指征，适时吸痰，每次吸痰时间不能超过15 秒，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。常规使用密闭式吸痰管，以减少VAP 的发生[5-6]。正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。③呼吸机管理：吸机管道及湿化器具应严格消毒，及时倾倒管道中积聚的冷凝水，冷凝水应倒入下水道，不应随意倾倒在室内地面上。雾化器、呼吸机湿化罐内无菌蒸馏水24h 更换一次，呼吸机管道及冷凝水杯处于低位，切勿使冷凝水逆流入呼吸道。雾化器应一人一用一消毒，雾化器内不宜添加抗菌药物。连续使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸机管路，宜每周更换1 次。如有明显污染或功能障碍，则应及时更换。④掌握正确的卧位及鼻饲技术：半卧位时胃内容物的反流和误吸明显减少，如无禁忌，可抬高床头30 ～ 45 度；每次鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃储留，鼻饲后抬高床头，防止返流及误吸。⑤合理使用抗生素：正确有效地使用抗菌素。因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP 者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因，1 次培养可能为阴性，必要时要培养2 次或3 次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要。⑥口腔护理：应定时做好口腔卫生护理，至少每6 ～ 8 小时一次，根据PH 值选择合适的护理液；加强无菌观念，并及时洗手，以减少交叉感染。 3 预防与护理模式的转变 3.1　以循证为基础 研究表明，VAP 相关循证护理策略能有效地降低VAP 的发生，国际上针对VAP 制定的预防与控制指南多以循证医学为基础，按循证级别的高低推荐预防与控制措施，为护理人员在临床实践中作出最佳决策提出可靠的科学依据，如美国2003年疾病预防和控制中心发布的《预防医疗保健相关性肺炎指南》与2008年美国感染病学会发布的《急诊医院呼吸机相关性肺炎防治策略》，其中所推荐的预防与护理措施是以循证医学为基础，内容不一定最新，但策略证据力