护理查房 杜艳.ppt

阜南县中医院内一科 杜艳 护理查房 病案介绍 辅助检查 分组讨论 护理措施 相关知识 诊疗方法 病案介绍 郭某某，1506784，男，59岁，2015.6.15因“反复胸闷胸痛2年余，加重2天”由门诊拟“胸痹”收住入院。既往有高血压病史10余年，有心肌梗死病史2年，现口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、辛伐他丁分散片、卡托普利片”。患者于入院前2年开始出现胸闷气喘，活动劳累、情绪波动等后易于发作，安静休息可减轻。曾因心前区持续性疼痛入我院诊查，诊断为“心肌梗死”并入住我科，经抗凝、扩冠、改善心肌供血等对症治疗后症状好转出院。 本次入院特征： 疼痛部位：心前区 性质：如刺如绞，心痛彻背，痛有定处 诱因：活动劳累、情绪波动 持续时间：5-10分钟 缓解方式：安静休息后可缓解 本次入院病史 患者于入院前2天因情绪激动后胸闷加重，偶有心前区闷痛感，乏力，休息症状稍有好转。病程中无发热盗汗、无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无意识障碍，睡眠一般，饮食一般，二便正常。 患者 护理查体 T:36.2℃ P:64次/分（律齐） R:19次/分 BP:110/80 mmHg 患者神清，精神焦虑，步入病房，呼吸平，慢性病容，言语清，颜面无浮肿，口唇紫绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，Killip分级Ⅲ级，6分钟步行实验200米。舌暗红，苔薄，脉涩。 killip分级是用于在急性心梗所致的心力衰竭的临床分级。 Ⅰ级：无心力衰竭征象，但肺毛细血管楔嵌压可升高，病死率0-5% Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，有肺淤血的X线表现，病死率10-20% Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg,尿少于20ml／h,皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率＞100次／分，病死率85-95% killip 辅助检查 心电图示：1.窦性心律 2.陈旧性前间壁心梗 QRS波形 QRS波形 辅助检查 6月15号生化示： 血糖7.13mmol/L(3.89-6.11) C-反应蛋白10.40mg/L 脑钠肽662pg/ml（300） 血常规、电解质、心肌酶谱、凝血等均未见明显异常。 心脏彩超示：左房增大，左室肥厚，冠心病可能，陈旧性心梗并室壁瘤形成可能，左室收缩、舒张功能减低，主动脉瓣钙化。 颈部血管彩超示：双侧颈总动脉分叉处及左颈内动脉斑块形成。 24小时动态心电图：窦性心律，前壁心肌梗死，室性早搏，ＳＴ-Ｔ改变 中医诊断 胸痹 心痛病 心血瘀阻 患者年老体衰，气血不畅，络脉不利，而致血液瘀滞，阻塞心脉，心脉不通，不通则痛，发为胸痹，口唇紫绀，舌质暗红，脉涩，为血瘀之象，舌脉症合参，辨证为心血瘀阻，病位在心，属本虚标实证。 西医诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 2、高血压2级 很高危 3、颈动脉粥样硬化 1.初发劳力型心绞痛：一个月内新近发生的劳力性心绞痛，心绞痛的发作往往比较频繁，程度较重。 2.恶化劳力型心绞痛：该型是在稳定劳力型心绞痛基础上，短期内其心绞痛的发作频率、程度和持续时间等发生明显变化，运动耐力明显降低，病情加重。 3.自发型心绞痛：心绞痛在休息状态下发作，持续时间较长，程度较重。 4.卧位型心绞痛：平卧位状态下发生的心绞痛。 5.混合型心绞痛：兼有劳力型和自发型或变异型心绞痛的特征。 6.变异型心绞痛：发作时心电图出现暂时性ST段抬高的心绞痛，其发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，属于自发型心绞痛的一种类型，一般认为与冠状动脉痉挛关系密切。 不稳定性心绞痛分型 治疗过程 患者于6.15入院， 1 中药给予行气活血，通络止痛之剂，方选血府逐瘀汤加减，一日一剂宜温服。中成药予活血化瘀之丹红注射液以防因虚致瘀。 2 西医予一般治疗：休息、吸氧prn。西药予扩冠、改善冠脉缺血，抗血小板聚集，调脂，控制血压等对症治疗。 科学服用药物 按医嘱长期规范用药，不可随意减药或停药。 不可频繁换药 坚持服药 阿司匹林肠溶片０.１