2016年中关村高端领军人才申报表-中关村国家自主创新示范区.docVIP

2016年中关村高端领军人才申报书 (领军企业家) 申 报 人 申报人所在单位 行业领域 申报人联系电话 （手机） （邮箱） 申报日期 年 月 日 中关村高端领军人才专项工作小组制 填 表 说 明 一、本表格内容须逐项填写，不得空项，篇幅有限，可另加附件。 二、行业领域分为电子信息、综合两大类别，请择一填入。 三、以附件形式提供下述证明材料：企业营业执照副本复印件、经第三方审计的上年度企业财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表）、个人资质证明（最终学历证书、身份证或护照）复印件等。以上材料均须加盖所在单位公章。 四、申报人还需填写“2016年中关村高端领军人才申报汇总表（领军企业家）。 五、申报书与附件材料合并胶装，封面、封底为110克以上白色亚光纸，一式10份，按顺序进行装订。申报材料装订顺序：封皮—汇总表—申报书—彩页（写明附件材料目录）—附件材料1—彩页—附件材料2—彩页—附件材料3—彩页—……。 姓名 中文 性别 照片 外文 出生日期 出生地 国籍 最终毕业院校 及专业、学历 中文 英文 公司名称 注册时间 注册资本 申报人所占股权% 市值或估值（亿元） 所在企业基本情况 主营业务范围为“中关村战略性新兴产业集群创新引领工程”确定的领域，且2015年，企业营业收入超过100亿元（含）人民币的中关村企业董事长、总裁（总经理）或担任同级别管理职务的领军人才。 注册或结算中心在中关村示范区、注册或结算中心在北京地区但在中关村示范区设立了研发（分支）机构的世界500强企业境外投资公司投资的企业、著名跨国公司地区总部的董事长、总裁（总经理）或担任同级别管理职务的领军人才。 在中关村示范区投资建设新型孵化载体、发展混合所有制经济、开放本企业优质科研资源的中央企业地区总部、市属国有企业董事长、总裁（总经理）或担任同级别管理职务的领军人才。 近5年内为中关村科技型中小微企业贷款额度累计超过100亿元（含）人民币的境内外金融机构地区总部董事长、总裁（总经理）或担任同级别管理职务的领军人才。 是/否 是/否 是/否 是/否  企业业绩 年份 项目 2012 2013 2014 2015 2016预计 总收入（万元） 利润（万元） 企业情况介绍 申报人主要教育背景（从本科填起） 起止年月 就读学校 专业 申报人主要工作经历 起止年月 工作单位 担任职务  其他需要说明的情况 本人承诺以上信息均真实有效。 申报人签字： （印章无效） 年 月 日 申报人所在企业意见 确认以上信息属实，予以推荐。 所在机构（公章） 年 月 日 1