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美国PBM 模式解析 1. 中国药品费用持续上涨的原因解析 中国药品控费的主要措施主要从保险方、药品供应方（制药企业）、 医疗服务机构（医院和医生）以及病患四个方面入手。对保险方的管 理主要是界定调整保障范围及保障程度；对药品供应方的管理主要在 于对制药企业及批发商、零售商等流通关节的管理；对需方管理主要 在于控制病患不合理的用药需求并指导药品的合理使用；对医疗服务 机构的管理主要在于改革医院补偿机制和对医生处方行为的管理；研 究表明，我国在药品生产、流通及使用等各个环节均存在诸多问题， 这是导致我国药品费用居高不下并持续上涨的主要原因。 2. 美国PBM 模式解析 医药福利管理模式（Pharmacy Benefit Manager）是介于保险公 司、制药企业、医院及药房间的协调管理机构，核心目的在于降低医 疗费用的整体开支，并增加药品效益。PBM 通过与制药企业、医疗服 务机构、保险公司签订合同，以在保障医疗服务质量的前提下，影响 一生的处方行为，达到控制药品增长的目的。 美国另一种医疗保障体系，健康维护组织 HMO （Health Maintenance Organization）是一种在收取预付费后，为参保人群提 供全面医疗服务的体系。其好处是比其他保险计划的参保费用低，参 保者在缴纳保费后，看病时只需缴纳少量挂号费，基本不再承担其他 费用。HMO 保险计划通过与保险公司合作的特定医疗机构为病患提供 医疗服务，并制定一系列的规则来控制开支。其带来的病患流量使得 保险公司愿意与其合作，并提供相应折扣。这种模式使得HMO 可以将 医疗保费控制在较低水平，是美国中低收入人群的主要服务方式。 HMO保险计划中的合作医疗机构同时也将医药部分的合同分包给 PBM，同时制药企业与HMO 之间的信息流与资金流由PBM 负责。 3. 美国PBM 的主要管理措施 PBM 公司控制药品价格、降低医疗费用的方法主要分为4 类，即 疾病状态管理、药品使用管理、流通体系改造和消费者成本分担。 1) 疾病状态管理 疾病状态管理不针对短期效果，是建立在病患整个生命周期基础 之上的，意在降低医疗服务成本。其主要干预措施是针对特定疾病所 设计出的病患教育，这种措施对糖尿病、哮喘等特定慢性病较为有效， 目的是提高患者的长期健康保障，着眼于整个疾病过程降低医疗费用。 2) 药品使用管理 药品使用管理的主要措施在于，一是数量限制，即通过控制每个 周期的药品处方量来控制药品的总体使用数量；二是使用权批准，即 在某种药物使用前必须获得医生和保险公司的批准，往往针对新药及 昂贵药，以控制总体药品开支；三是药物使用警告，主要包括药物间 的匹配禁忌、副作用警告及其他禁用范围等；四是处方目录管理，即 针对特定疾病需要用的特定药物，常见于基本药品目录，在保障最好 疗效的前提下，界定相关药品种类及产品，减少其他不必要药物的开 支。 3) 流通体系改造 即对于个人获取药品途径的管制。欧美等国普遍将零售药店作为 药品销售终端，而中国则以医疗机构作为药品销售终端。对通过零售 商获取药品的购药方式，其具体的限制措施主要取决于各国保险公司 的具体规定。近期欧美呈现出的药品邮购方式受到更多欢迎，主要好 处是价格低、折扣多，购买方便，并有效降低总成本。 4) 需方费用分担 为保障药品费用控制效果，一方面雇主采用需方费用分担方法来 控制医疗费用的过快增长；另一方面对使用专利药和非专利药采用不 同的分担比例来鼓励需方使用非专利药；第三是根据药品的效果、价 格、可行性、能够获取的折扣等制定不同的支付方法。 4. PBM 公司的职能 1) 协助制定药品福利计划； 2) 处理药品赔付申请； 3) 审查处方药，发现并防止药物的相互干扰作用； 4) 制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划； 5) 药品邮购服务； 以上规划可将药物成本降至最低； 5. PBM 模式下的民众就医取药流程 1） 医院内的医生诊断，并开具处方单 2） 药局获取处方单，并在网络上输入处方信息 3） PBM 接受线上处方单，数据库搜索，反馈药物及价格信息 4） 药局将药物通过零售及邮寄方式送达病患 5） 病患取得药物并付费 6. PBM 模式的关键 PBM 行业的精髓在于如何在利益相关体之间找到平衡，如何处理 好医保支付方、医疗服务供应方（医院医生）以及病患三方之间的利 益关系。PBM 行业的创始机构 ExpressScripts 推行的电子