神经系统疾病定位诊断病例教材.ppt

3 阶段诊断法 3 阶段诊断法是最初决定病变部位(解剖学诊断)和病因(病因诊断),之后决定疾病(临床诊断)的方法。 定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征， 结合神经解剖、推断其受损的部位。 定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘病变、占位性、变性、外伤性、遗传性、发育异常等） 病例分析 病例一 患者女性，60岁,10年来患高血压并接受治疗。今天中午突然头痛,蹲下,伴数次呕吐。诉眩晕,言语不清,想站立,但病人摇摇晃晃倒在床上,意识渐低下,因右半身不能动,而来诊。 PE:意识在恍惚～半昏睡之间。眼球向右侧凝视,瞳孔缩小,左右瞳孔等大,光反射正常。疼痛刺激后左面肌收缩力差。无自发性言语,言语障碍判定不能。无颈强直。疼痛刺激后右上下肢的逃避运动弱。右上下肢腱反射亢进,右下肢的病理反射阳性。不能判定有无感觉障碍及运动失调。 诊治思路是? 主诉为突发的眩晕、伴有呕吐的头痛,之后出现意识障碍,右侧偏瘫,症状很复杂。可是本例中也有提示病变部位的局部神经症状。即同时出现眩晕和意识障碍的病变部位在脑干。因而,推测偏瘫也是脑干的锥体束受到损害。脑干的长度是从中脑至延髓,有必要将病变部位局限在更小的范围。意识障碍是因从上位桥脑至中脑被盖部的上行脑干网状结构受到两侧性的损害所致,眩晕是因延髓外侧部前庭神经进入的地方受到损害所致。本例先出现眩晕,之后出现意识障碍,因而推测主要病变部位由延髓至桥脑。在病因诊断上,突然发病为血管性,因病史中有高血压史及剧烈头痛,故推测为高血压性脑中风。 高血压性脑出血的好发部位是壳核、丘脑、桥脑、小脑,通常不在延髓出现。因而,本例可能为与延髓最接近的部位,即桥脑出血或小脑出血。剧烈头痛为蛛网膜下腔出血的特征。本例的经过并不与蛛网膜下腔出血相矛盾,但早期出现眩晕、偏瘫等脑实质症状,因没有颈强直等脑膜刺激征,所以应考虑为脑内出血。到底是桥脑出血还是小脑出血?小脑出血以剧烈头痛、眩晕发病,可见构音障碍、步行障碍等小脑失调症状,如血肿增大,进而压迫脑桥,可有意识障碍、偏瘫、同向凝视等脑干症状。另一方面,桥脑出血不会以头痛、眩晕发病,而是初发症状为四肢瘫或偏瘫及意识障碍。大片脑出血,不管出血部位在哪,都会出现意识障碍、呼吸障碍等脑干功能衰竭症状,很难鉴别。 病例一：小脑出血。 病例二 患者男性，65 岁。今日下午2 时左右,突然出现剧烈的的头痛,伴呕吐。因头痛未缓解于午后6时用急救车送到医院。 神经学所见:意识状态为嗜睡,躁动。颈部前屈时抵抗(+),不能充分屈曲。颅神经系统正常。四肢无运动、感觉障碍,腱反射均正常。 诊治思路？ 因有意识障碍和颈强直,而偏头痛时不会引起这些症状,所以可以否定。头痛、呕吐、颈强直是脑膜刺激征,推测病变部位在脑膜附近。因头痛剧烈,应高度怀疑蛛网膜下腔出血。可是脑出血也可引起继发性网膜下腔出血。故也应考虑到如为脑出血,因有意识障碍,出血部位可能在脑干上行网状结构的附近,即丘脑、脑桥、小脑出血的可能性大。可是,这种脑出血如引起继发性的蛛网膜下腔出血,可推测为大量出血,在神经学上除意识障碍以外,运动麻痹等也是脑实质症状的必然表现。本例中未见这些症状,所以不应考虑此病态。 突然出现的头痛,并迅速完成,推测为血管性或发作性疾患。如为血管性则脑出血或蛛网膜下腔出血的可能性大,如为发作性疾患,则偏头痛的可能性大。偏头痛时多数也不伴有前兆,头痛持续半日以上,且经常伴有呕吐,所以从病史看,并不与偏头痛矛盾。 病例二:蛛网膜下腔出血 病例三 患者男性，65岁。3个月前自觉左半身肌力低下,最近在步行时左脚拖地,左手不能持物。数周前自诉头痛,最近还出现呕吐,而且即使在白天意识水平也低下、嗜睡。 PE:嗜睡状态。眼底见两侧视乳头水肿。疼痛刺激后右侧颜面部可强烈收缩。左侧颜面收缩力弱。疼痛刺激后左侧肢体运动差,左足呈外旋位,左上下肢腱反射亢进,左侧巴氏征阳性。感觉障碍不明确,无其它的明确异常。 诊治思路? 因病史中有左侧肢体瘫,应推测病变部位在右大脑或右侧脑干。高位颈髓病变也可引起偏瘫,但本例中有左侧面瘫应推测病变在脑干以上。周围神经损害或肌疾病不引起偏瘫,而且也不引起意识障碍所以可以否定。意识障碍是从脑干上段(桥、中脑)投射到大脑的丘脑、皮质的脑干上行网状结构受到损害所致。本例因有意识障碍也可否定高段颈髓病变。深度意识障碍(昏迷)应首先考虑脑干网状结构受累,但像本例这样轻度的意识障碍也可由大脑水平的损害引起。因而,从病史推测为脑桥上部或中脑水平的脑干病变,如为大脑病变根据半身性麻痹推测病变在额叶的白质。即使是额叶白质范围也较大,但根据引起意识障碍认为是脑干网状结构或丘脑受到损害,推测病变在额叶的深部白质。 发病进展较慢，渐进性加重。后来出现颅内压亢进症状(头