循证医学与临床实践题稿.ppt

实践决策 证据：目前尚无针对这一问题的优质证据 医生角度：治疗益害的定性 患者角度：病人的观念。 后效评估 2周、1月、2月查肝肾功能、血尿常规 循证实践二 患者女性，65岁，右侧半身无力、说话不清4小时收入某院神经内科，有高血压病史15年。查体：神清，T36.5℃，P80次/分，BP165/95mmHg，双瞳孔等大等圆，光反射正常，脑神经及眼底检查阴性，鼻唇沟变浅。急诊头颅CT及血生化等常规检查均正常。全脑血管造影示右侧大脑半球血流量明显减少。初步诊断为急性脑梗死。 问题：能否使用溶栓药物治疗？最佳治疗时机？ 循证医学与临床实践 临床医师的挑战 总结临床实践经验 临床流行病(临床科研设计、测量与评价) 应用临床实践经验 循证医学 为什么要开展EBM ?新的证据产生十分快； ?我们需要新知识和证据解决临床问题； ?问题是： －我们不一定能获得它：如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展。 －我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效 临床研究的特殊性 临床研究不同于基础研究： 伦理道德的因素； 临床医师掌握医疗技术的差别； 观察对象的随心所欲(如退出观察和更换观察组等)； 各种其他因素的影响。 临床研究的重要性 基础研究的结果不能直接应用于临床； 临床研究是循证医学证据的来源。 实践EBM的步骤 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 证据的强度等级 系统综述/Meta-分析 有明确结论的RCT 队列研究 病例对照研究 横断面研究 病例报告 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果： 严格的临床科研设计方法； 采用合适的统计学方法。 临床研究评价－临床流行病学－设计、测量与评价方法 不同临床问题需要不同的研究设计 临床问题 最佳的研究设计 疗效评价 RCT 治疗的不良反应 RCT 诊断或筛查试验 与金标准进行盲法比较 预后评价 队列研究 无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价 队列研究 暴露不良环境的危害 病例对照研究 不同临床问题的相似评价标准 研究结果科学性：是否真实可信? 研究结果是什么?有多大? 研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。 研究结果的科学性 －诊断试验评价 是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较； 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病； 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。 研究结果的科学性 －治疗措施评价 有无对照；治疗分配是否随机？ 随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)； 是否用双盲； 是否交待全部研究结果； 随访的完整性，有无干扰和污染； 需要治疗的病人数 (Number needed to treat ，NNT) NNT=1/ARR 相对危险度的下降 (Relative risk reduction，RRR) RRR＝(％对照组事件－％治疗组事件)/％对照组事件 绝对危险度的下降 (Absolute risk reduction ，ARR) ARR＝%对照组事件－％治疗组事件 治疗结果的评价 研究结果的科学性 －预后研究评价 患者是否在病程的相同起点开始随访； 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性； 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性； 对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。 预后问题的三要素 定性的：会有什么样的结果发生； 定量的：这些结果发生的可能性有多大； 时序的：这些结果发生在何时。 结果是否有助于处理我的病人 结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大 是否考虑到临床上所有的重要结果 治疗的利与弊 ① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用 临床研究中最佳最新资料 系统回顾(Systemic review)或荟萃分析(Meta analysis) ； 临床实践指南 系统综述－特点 针对具体临床问题； 系统全面地收集临床研究文章； 用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献； 用统计方法进行综合，得到定量结果； 及时更新。 临床实践指南 专家讨论：临床疾病及用药的指导原则； 针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等； 按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等； 证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等。 循证医学与临床实践 确定需要回答的临床问题； 寻找可以回答上述问题的最佳证据； 评价证据的正确性和有效性； 在临床上实施这一有效结果，回答