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艺术发展基金(文化交流计划)申请表格 (每份表格只供填写一项申请计划) 申请编号: 计划名称: [以上数据由民政事务局填写] 申请者/团体资料 1. 姓名/团体名称 ： 2. 通讯地址 ： 3. 联络人数据 姓名 ： *先生/女士 电话号码 ： 传真号码 ： 电邮地址 ： 与申请者/团体关系 ： * 请删去不适用者 申请计划详情 (请附上主办单位邀请信) 1. 交流活动名称及性质 ： 2. 活动日期 ： 3. 活动地点 ： 4. 主办单位 ： 5. 主办单位性质 ： *官方/半官方/非官方组织 (请注明): 6. 计划详情(包括计划目标、内容、执行形式、活动日程表、参与人员数目、名单及各人员的工作。若参与人员一半或以上属非香港居民，请提供原因)： * 请删去不适用者 主办单位数据 (包括组织简介，主办是次交流活动的目的、背景、过往纪录等) 申请者/团体背景资料 (包括申请团体成立时间、宗旨、主要工作、服务对象、计划参与者的履历、以往主办的主要文化艺术活动介绍等。如属团体，请另附团体注册证明。如属公共性质的慈善机构及信托团体，请提供税务局证明。) 交流计划的财政预算 (机票、运费、保险及制作交流活动录像/光盘的预算开支，必须附上两个或以上的报价及/或其它预算开支数额的数据，以及需付运的物品清单。中国代理费/顾问费的预算开支，必须附上证明有关代理人／顾问持有效中国内地官方认可的经营资格文件以提供所需服务，及其服务的报价单。) 开支项目 (包括获其它赞助的项目) 估计金额 (港币) 赞助者及 赞助金额(港币) (如适用) 申请艺术发展基金 资助数额 (港币) 报价单 次序编号 总额 收入项目 (包括演出费、售票得益、已获批或正计划申请的其它资助等) 提供收入或资助的 个人/机构名称 数额 (港币) 总收入 一般资助 申请者/团体在此交流计划进行的财政年度内，*有 / 没有 接受政府、法定机构或所属机构提供的经常性资助或交流活动资助，以支持本计划以外的文化交流活动。 若有，请在下表提供有关资料。 资助机构名称 资助数额 (港币) 总数 * 请删去不适用者过往申请艺术发展基金(文化交流计划)的纪录 活动日期 计划名称 申请金额 获资助金额 (如有需要，可另纸再续) 授权(只适用于团体申请者) 下述人士获授权代表申请团体处理申请的所有手续： 姓名 ： (申请联络人) 职衔 ： 声明 本人/团体兹证明已按「艺术发展基金」的申请拨款须知及本表格内的要求填报交流计划的数据及财政预算，所提供的数据及文件均属真确无讹。 申请人姓名/申请团体的负责人姓名 本栏适用于团体申请 签署 团体名称 日期 团体负责人职衔 联络电话 团体盖印 电邮 收集个人资料用途 申请者/团体在资助申请表格及其所有附件上提供的个人数据，将会用于：– 评审是否批核资助；及 评估申请计划的成效。 民政事务局及艺术发展基金小组委员会会小心处理申请者/团体的个人数据。虽然在处理个别申请期间，该等资料可能会提供给有需要得知数据内容的第三者查阅，但绝不会用作其它用途。 申请者/团体如欲查阅或更改其个人资料，请以书面形式向基金秘书处提出。 申请表格 第1页 (如有需要，可另纸再续) 申请表格 第5页 申请表格 第10页 附件一