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申請表正本請遞交至 香港大學學生會社會服務團社會服務基金秘書處 香港灣仔軒尼詩道十五號溫莎公爵社會服務大廈1109室 （只接受正本申請書，傳真及電郵申請書將不接受） 香港大學學生會社會服務團社會服務基金 申請表 注意：為保障權益，詳細閱讀本所有內容 http://www.hku.hk/hkusussg 或 .hk/sdp/rdf/hkussg.htm ＊申請表共分五部分（甲至己部），請申請人填寫所有部分。基金委員會將根據申請人提供的資料進行評分。 甲部：計劃詳情 申請計劃性質為：社會服務/ 相關研究(請刪去不適用) ＊請用不多於兩頁A4紙撰寫甲部資料 (一)　申請人姓名/機構名稱 (二)　申請人/機構簡介 (三)　計劃名稱(服務名稱/研究名稱) (四)　計劃目的(服務目的/研究目的) (五) 計劃簡介(不多於200字) (六)　計劃詳情： (a) 計劃內容 (b) 服務對象類別及人數或研究對象的抽樣範圍及人數 (c) 服務或研究對象之原因 (d) 研究問題 (e) 研究性質或類別(如質性研究、定量研究等) (f) 研究方法(如面談、電話訪問等) (g) 如何使用研究結果？ *社會服務申請者作答(a)-(c) *研究申請者作答(a)-(g) 乙部：工作時間表（請以表列撰寫乙部資料） 計劃推行之時間： 由 _______________ 至 _________________ (請注意:活動推行日期及所有相關開支必須於結果公佈之後開始) (*申請計劃書的詳盡性，包括活動內容及財政預算，將會影響遴選委員會之評分。) 日期 時間 地點 服務/研究對象 人數 職員及 義工人數 活動當日 詳細內容 *如要另加附頁，請依照上述格式。 丙部：財政預算（請詳細閱讀附錄） 活動名稱及日期 項目類別 項目內容 數量 單價 金額 1. 活動名稱及日期 項目類別 項目內容 數量 單價 金額 2. 活動名稱及日期 項目類別 項目內容 數量 單價 金額 3. 活動名稱及日期請填上整個計劃的不同活動，每個活動使用一個表格（若多於三個活動請自行以相同格式寫出財政預算）。 請參考附錄，自行填上所需的項目類別。 請盡量於項目內容細分各項目，例如：請勿以「宣傳」作一項目，應列明「傳單」、「海報」等的數量及價格。 如某項目之金額超出港幣500元正，請在該項目內註明其用途。 申請計劃書的詳盡性(包括活動內容及財政預算)及成本效能將會影響遴選委員會之評分。 如要另加附頁，請依照上述格式，以表列格式撰寫。 (a) 計劃總成本： $_________________ (b) 其他預計收入或資助之來源及數目，包括服務對象及其他資助： 資助來源 已經成功(是/否)(若“否”，請註明預計其結果公佈之日期) 獲資助數目(成功之資助) 1. 2. 3. 總額： *申請人如未能提供所有收入來源的資料，將有可能被取消申請資格（詳情可參閱財務守則第七節） **注意：本基金將不會保證申請資助之金額會獲得全數資助；如資助不足，可考慮其他方法彌補有關差額，但必須在進行計劃前以書面通知，並獲本基金會通過。 例如：中心津貼，參加者收費，更改財政預算等(以上例子僅供參考)。若申請人申請或接受其他資助來源，則須事先獲得本基金委員會同意方可。基金委員會有權取消有關申請之一切資助，並要求受資助單位退回已發放之款項。 (c) 用於本計劃之現有金額 $_________________ (d) 尚欠金額 $_________________ (e) 希望本基金資助數目 $_________________ (f) 根據本基金財政規則第四條、第三項，資助金額將分兩期支付，一在計劃初期，二在計劃完成提交報告之後。申請者若希望於一次收取全部之金額，或有其他支付金額方法之要求，請於此處註明，並列明原因。香港大學學生會社會服務團有權否決任何申請者之要求。 你是否提出一次收取全部金額之要求：是／否（請刪除不適用） 如是，請列明原因： ___________________________________________________ 丁部：其他 （一）從甚麼途徑得知此基金？(可選擇多於一項) 由香港社會服務聯會發出的傳真／電郵 香港社會服務聯會之網頁 本團之基金會網頁