SOINS INFIRMIERS ET GESTION DES RISQUES护理风险管理.pptVIP

Crainte de la sanction directe ou indirecte? Suppose un changement de culture par rapport à l’erreur et la faute Travail important de traitement et analyse de ces signalement Questions à se poser? Quel est le niveau de confidentialité? D’anonymation? Quelle est l’immunité prévoir pour les déclarant? Qui participe au traitement? à l’analyse? C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011 Cette phase est débutée par le service de Gestion des Risques, avec un expert si besoin Dans des cas spécifiques ou après hiérarchisation des risques Ce sont des méthodes à postériori C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011 fréquence gravité Décès Evénement grave Avec séquelles Evénement grave ( sans séquelles prévisible) Evénement non grave Classer selon échelle de gravité C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011 L’analyse systémique d’un événement indésirable Adaptée à toutes sortes d’accident ou incident médical Adaptée aux accidents considérés par définition comme évitables C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011 Analyse des erreurs systémiques liées à un défaut de soin Reconstitution chronologique des faits Identifie les défauts de soins Identifie les erreurs d’organisation et de système Proposition de mesures correctives C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011 Exemple de l’industrie C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011 décès Politique Organisation Condition de travail protocoles Equipe Professionnel patient Les 7 dimensions d’erreurs systémiques (facteurs favorisants) C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011 La fréquence de l’exposition au danger La probabilité ou occurrence du risque La gravité CRITICITE= Gravité x probabilité Echelle : soit de 1à 4, ou 1à 5, mais aussi 1à1O C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011 Reprise d’ostéosyntèse le lendemain de l’intervention: Fracture du fémur, patiente de 84ans, opérée mardi matin, remise dans sa chambre l’AM , sans barrières de lit, IDE vacataire, chute dans la nuit et doit être réopérée le len