住院病历及续页.docVIP

姓名 ****** 性别 ** 年龄 **岁 出生 **** 年*** 月 民族 **** 职业 ****** 婚姻 ****** 生地 陕西 省（市） 秦都 县（区） 户口地址 咸阳市秦都区双照办******村 邮编 712028 工作单位及地址咸阳市秦都区双照办******村**组**号电话***********身份证号 ******************* 联系人姓名******关系 **** 地址 咸阳市秦都区双照办******村 电话*********** 邮编 712028 入院日期 201* 年 * 月 * 日** 时** 分 病历记录日期 ** 月 ** 日 ** 时 ** 分 病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主 诉： 现病史： 既往史： 体格检查：体温： 0C 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： mmHg 发育正常，营养中等，表情自然，步入医院，自动体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及瘢痕，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，双眼睑无水肿，结膜未见充血，角膜无浑浊，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大圆直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，双耳听力均等；鼻通气畅，未见异常分泌物及鼻衄，副鼻窦无压痛；口唇红润，口腔粘膜无溃疡，咽部未见充血，扁桃体未见肿大，舌红苔白。颈部双侧对称，无畸形，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓双侧对称无畸形，胸壁未扪及包块无压痛，双乳房发育正常，各个象限未扪及包块无压痛，呼吸运动无增强，动度双侧一致，语颤无增强，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，波动范围不大，未触及震颤，心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾胆肋下均未触及，全腹叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分。脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛，活动自由；四肢关节无畸形，无水肿，活动自由。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 血常规：Rbc:****×1012/L Hb:***g/L Wbc:***×109/L N:***** L:***** PLT:***×109/L 尿常规：深黄，清，余（—） 粪常规：正常 心电图：⑴窦性心律：心率*****次/分⑵心电轴不偏⑶大致正常心电图：*******。 补充诊断： 初步诊断： 医师签名： 医师签名： 病程记录（一） 2014年**月**日****A/Pm 首次病程 患者******，女/男，**岁，已/未婚，农民，以“************”之主诉入院。 入院查体：体温：****0C 脉搏：***次/分 呼吸：***次/分 血压：**/**mmHg 发育正常，营养中等，表情自然，步入医院，自动体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及瘢痕，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大圆直径约3mm，对光反射灵敏；耳、鼻未见异常；口唇红润，咽部无充血，扁桃体未见肿大，舌红苔白。颈部双侧对称，无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓双侧对称无畸形，双乳房发育正常，各个象限未扪及包块无压痛，呼吸运动增强，动度双侧一致，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音；心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm处，未触及震颤，心率：75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾胆肋下均未触及，全腹叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分。脊柱生理弯曲存在，四肢关节无畸形，无水肿，活动自由。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：Rbc:***×1012/L Hb:***g/L Wbc:***×109/L N:**** L:*** PLT:***×109/L；尿常规：深黄，清，余（—）；心电图：*******腹部B超示：**********。初步诊断：**********。诊断依据：①病史及症状：**