医疗质量万里行督导检查反馈意见.docVIP

2010年阿合奇县医院医疗质量 万里行活动督导检查情况与整改措施 根据自治区卫生厅的医院管理年工作会议精神，阿克苏地区卫生局受自治区卫生厅的委托，组织各职能科室专家于2011年1月8—9日对我院的医院管理、医疗、医技、护理、药事、医院感染、医疗质量控制七个方面进行督导检查并进行信息反馈。现就督导检查中暴露出的问题收集汇总，及时分析、讨论、总结，并提出整改措施通知如下： 一、 督导检查中发现的问题 （一）、医疗组 1、部分制度建立存在缺陷，存在操作性差。 2、部分科室存在人力资源配备不足，造成三级医师查房制度不能够切实落实。上级查房不写职称而写职务。 3、医院未按照卫生部的要求，实施手术风险评估表的填写。 4、强核心制度需加强学习。 5、抢救室的抢救流程可结合医院的实际情况自行制定。 6、首次病程录、住院病历的记录时间没有精确到几点几分。 7、民族患者没有填写全名，籍贯没有具体到县市。 8、部分科室未书写专科记录，阳性体征未在表格病历的图标上注明。 9、住院病历未能按时完成，主诉与现病史时间不符，前后存在矛盾，表格病历各项目填写不完整。 10、医嘱中出现非医嘱内容（如：输液器、注射器、导尿管等一次性用品）。 11、术前讨论格式不统一，未在手术前按时完成，手术范围未完全界定，部分手术人员未参加术前讨论，术后未能及时填写各类手术麻醉记录单。 12、对疑难病例的概念不清，讨论列数偏少，格式不对且不统一，部分科室半年才一例，不符合万里行检查要求。 13、手术分级概念模糊（一级、二级、三级手术各包括哪些，哪些手术需要讨论等）。 14、本院无法做的辅助检查不能在病程记录中出现，可减少或避免医患矛盾发生。 15、交班本无危重病病人，手术病人的夜间病情记录。 （二）护理组： 1、病房排班不合理，有一个人值全夜班的现象，护理人员配备不足，床护比低，存在安全隐患。 2、有护士在职培训计划，但重点不够突出，对新护士、专科护士岗位的培训，落实不够到位。 3、核心制度陈旧，对核心制度和专科操作及专科理论知识掌握不够全面。 4、护理人员分级分类培训，有计划，无落实；只有新护士培训计划和年工作计划，无“三基三严”培训计划。 5、护士无分层管理、基础护理，无小组包干制及责任包干制。 6、理论考试题型偏少，内容不够丰富及系统化。 7、病床上无患者床头信息卡。 8、专科护理常规不够健全，内容复杂，不易掌握，要求结合本院及科室实际情况制定简单易懂的护理常规，便于学习掌握。 9、未开张护士长夜查房制度。 10、护理质控标准未根据各科室专科特点制定，不能体现出科室专科特点。护理质控不能体现持续质量改进。护理质量控制应全科护士参与。全院护理质控组未进行系统检查。 11、病人一览表上未能显示护理级，对病人病情知晓率低。 12、健康宣教不到位，（如病人下床活动后回病房，尿袋为固定好及固定部位不对等）。 13、基础护理工作做得不完善（如床单不整洁等），护士间协助不好。 14、病区吸氧湿化瓶内水不够。 15、各种导管、引流管未带标识、吸氧装置上没有带吸氧卡。 16、褥疮患者无褥疮风险评估及安全措施，未填写评估表。 17、急救设备未处于备用状态，洗胃管消毒后没有干燥保存，急救药品放置顺序有待改进。 （三）医院感染： 1、必备制度不够健全，部分制度内容陈旧，需要及时更新。个别制定的制度和实际工作有脱节。 2、院感管理委员会组成的成员不齐全，缺手术室、检验科负责人参与。 3、应由院感管理委员会召开会议，根据医院感染预防及控制方案；确定本院的重点科室，制定相关制度。 4、现阶段能开展的基本的监测工作应开展，这样有利于控制院内感染。 5、有年度工作总结和计划，但对存在和提出的问题缺少原因分析及整改措施。 6、人员培训力度不到位，院感知识知晓率较低，院内组织学习参加培训的人员要本人亲笔签名。 7、院内感染病例监测不规范，没有定期对医院感染病例的感染因素作分析。 8、未开展耐药菌监测，医护人员对耐药菌感染病人的控制措施掌握不够。 9、医疗垃圾桶未加盖，没有密闭储存。 10、妇产科应设立新生儿病房、新生儿隔离病房（便于有特殊感染性的新生儿的处置）。 11、手术室存在的问题。 （1）、手术器械清洗不彻底，存在水渍、血渍、污渍，锈斑，器械有老化的现象。 （2）、手术室存在制度不健全，无器械清洗质检制度。 （3）、对清洗的器械要有详细的记录，并有清洗人员签名。 （4）、吸引器上的引流瓶应干式存放，并注明消毒日期、时间、消毒人员等。 （5）、使用过的拖鞋应使用浸泡桶，不能在洗手池内浸泡。 （6）、各室要有单独的拖把，不可混用，单独的拖把要有单独的浸泡桶，拖把使用消毒后要悬挂晾干，并有标识注明。 （7）、手术病人静脉注射不可使用消毒喷，要使用棉签沾碘伏消毒皮肤方可达到消毒效果。 （8）、刷手刷、储槽应