入院时薬剤等情报提供书.doc

薬剤等情報提供書 （発行日：　　　年　　　月　　　日） （　　　　　　　　　　　　　薬局　?　　　　　　　　　　　病院?医院） 　患者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　同意　□ 　性別：　男　□　　女　□　　　患者さまID：　　　　　　　　　　　　　　 ● 入院時における貴方のお薬に関する特別な事項や入院後の注意点についてお知らせ致します。 ● 調剤を受ける病院や診療所にかかられるときに持参していただくと貴方に関するお薬の情報を 伝えることができますので、入院される病院等へ必ず、この用紙を『お薬手帳』または薬剤情報提供書とあわせてお渡しください。 【入院時にお持ちになるお薬とその内容】　（お薬手帳または薬剤情報提供書参照） 【服薬上の注意点】 無　□ 有　□　 不明　□ 【アレルギーの有無】 無　□ 有　□　 不明　□ 【副作用の経験の有無】 無　□ 有　□　 不明　□ 【調剤上の工夫の有無】 無　□ 不明　□ 有　□　 一包化　□　 粉砕　□　 簡易懸濁法　□　 視覚障害等　□　　 その他　□ 【OTC?健康食品等 の併用】 無　□ 有　□　 不明　□ 【患者さまの服薬管理者】 本人　□　 家族　□（　　　　　　　　） その他　□（　　　　　　　） 【服薬コンプライアンス】 N.P.　□ P.　□（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【適用外使用の有無】 無　□ 有　□　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　） 不明　□ 【その他】 薬局名　　　　　　　　　　　　　　　　薬局　　　　　　　　担当薬剤師名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ℡.№（　　　　　）　　　－　　　　　　　　　　　Fax.№（　　　　　）　　　－　　　　　　　　 ※居宅（在宅）療養管理指導を行っている患者さまが入院される場合は下記も記入して下さい。 居宅（在宅）関連情報 他科等受診 無　□ 有　□ ( 医院名： 　　　 ) 介護状況 独居　□ 家族と同居　□ 主な介護者　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 移　動 独歩　□ 車椅子　□　（自走可　?　介助必要） 要介助　□ 寝たきり　□ 食事摂取 自立　□ 介助要　□ 流動食　□ 摂取量（　良好　?　不良　　） 排　泄 自立　□ ポータブル　□ 一部介助　□（　　　　　　　　　　　　　） 全介助　□ 入　浴 自立　□ 介助要　□ 機械浴　□　 その他　□　（　　　　　　　　　　　　　　　） 睡　眠 良好　□ 不良　□ 睡眠剤の服用　有□　無　□ 頻度　毎日　□　時々　□ 褥瘡の有無 無　□ 有　□ 部位 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 水分量（　　　　　％） 不明　□ 褥瘡の状態の評価 重傷度分類（DESIGN） 使用薬剤等 その他： 薬局名　　　　　　　　　　　　　　　　薬局　　　　　　　　担当薬剤師名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ℡.№（　　　　　）　　　－　　　　　　　　　　　Fax.№（　　　　　）　　　－