2009年度上半年不全案件分析.ppt

09 年 度 上 半 年理赔不全案件分析（2009年1月1日—2009年6月30日） 业管部理赔处 2009年8月 一、不同案件来源渠道情况分析 1、从以上图表中可以看出团险占到不全案件的绝大比例，这与团险绝对基数大不无关系。 2、结合占比数据可以看出，实际上团险的不全率明显低于个险。 一定程度上反映出个险相比较团险审核更加严格。 3.33% 12279 409 总计 2.93% 11869 348 团险 14.88% 410 61 个险 不全率 总件 不全 　 二、各地区不全情况统计 不全率：是各分公司不全件数相对于其理赔总件数之比； 不全占比：是各分公司不全件数相对于整体不全件数之比； 总件占比：是各分公司理赔件数相对于整体总件数之比。 　 　 3.33% 12279 409 总计 7.70% 3.18% 1.37% 946 13 北京 53.07% 37.90% 2.38% 6517 155 上海 28.65% 39.12% 4.55% 3518 160 江苏 5.70% 8.80% 5.14% 700 36 福建 4.37% 8.07% 6.16% 536 33 浙江 0.22% 0.73% 11.11% 27 3 广东 0.28% 1.96% 23.53% 34 8 山东 0.01% 0.24% 100.00% 1 1 辽宁 总件占比 不全占比 不全率 理赔总件数 不全件数 分公司 1、由于辽宁沈阳营业部始设不久，其理赔结案总数仅显示为一，所以数据尚缺乏分析性。 2、从表中可以看出山东的不全率明显高于平均水平，达到23.53% 。 3、多数地区的不全率水平维持在百分之五上下。 4、总体不全率为3.33% 。 1、各地区不全率情况分析 2、右图中，结合不全占比与总件占比，从而可以看出不全量基本与总量保持正相关。 上海、北京的总件占比均高于不全占比，不全情况较好。 上海的不全情况优于江苏。 1、可以明显看出江苏与上海不全占不全案件之比例在伯仲之间，这取决于两地案件绝对总量为最巨。所以仍应结合总件占比情况综合分析。 2、不全占比与总件占比综合情况分析 三、理赔类型 注：理赔案件总数中解除15件未计入 1、医疗补贴不全占不全的绝大比例，但是相应不全率是最低的。医疗补贴案件最为普遍，此类案件处理相对简易，服务受理时经验也较为丰富。 2、重大疾病的不全占比较低，但不全率最高，相应这类案件的认定应当是比较复杂的，需要更加审慎； 2.62% 11722 307 医疗补贴 12.76% 290 37 医疗日额 19.35% 31 6 死亡 25.00% 196 49 伤残 40.00% 25 10 重大疾病 不全率 总件数 不全件数 案件类别 四、不全项目 1、不全归结于有关于病历的问题最多占到总数的29%；结合第三篇理赔类型，实际上，医疗补贴与医疗日额也是理赔案件中最多的项目。 2、发票问题主要表现为治疗费用结算明细表提供不全。 3、协议问题就团险部分而言主要是附加协议的签订，突出反映了前端信息反馈的不及时。也有很少的个险存在协议上的问题。 4、医保问题集中于有医保未先行医保报销的情况。 5、不全项目中身份关系证明的问题也十分突出，这其中如亲子关系、婚姻关系证明、授权委托关系证明、特殊身份证明等。 6、涉及各种意外事故证明、死亡证明、工伤证明等。 7、“其他”中主要是保费未结清问题有17件，比例占到了28.3%。剩下比较集中的问题是证件号或姓名的不符，共5件占到8.3%。 60 其他 7 38 事故等证明问题 6 95 身份认证问题 5 15 医保问题 4 50 协议等问题 3 32 发票等问题 2 119 病历问题 1 统计 不全项目 编号 1、理赔类型结合不全项目分析 第三篇的分析中已经看到重大疾病的不全率是相对最高的，达到40%，虽然其不全占比很低仅为2%。 重大疾病的不全项目中突出显现为病历的问题；事故证明主要为死亡证明。 应注意到，这部分由于绝对数字量很小，数据统计说明力不高。 409 10 37 307 6 49 总计 60 2 2 34 　 22 7、其他 38 2 2 24 2 8 6、事故证明 95 1 3 78 4 9 5、身份认证 15 　 　 13 　 2 4、医保 50 　 4 44 　 2 3、协议 32 　 1 30 　 1 2、发票 119 5 25 84 　 5 1、病历 总计 重大疾病 医疗日额 医疗补贴 死亡 伤残 不全项目 1、医疗补贴案件中病历与发票出现的不全情况比较突出，二者之和占到半数以上。 2、医疗日额案件中病历出现的问题绝对突出。 3、伤残案件其他部分占到46%，其中保费尚未结清的