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2016中国成人血脂异常防治指南更新要点解析 　　中图分类号：R589.2 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）06-0407-03 　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.06.01 　　1 强调胆固醇在致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中的关键作用 　　胆固醇致ASCVD，包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）的作用机制早已明确，新指南中仍坚持这点不动摇。胆固醇在冠心病和ASCVD发病中具有至关重要的致病性作用，降低血液低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平来防控ASCVD心血管风险已达成全球共识。 　　2 关注总体心血管危险评估 　　新指南强调，全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。首次明确中国人群的胆固醇理想水平是LDL-C2.6mmol/L。评价个体ASCVD总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体危险。在进行危险评估时，已诊断ASCVD者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）；②1.8mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C4.9mmol/L（190mg/dl）且年龄在40岁及以上的糖尿病患者。符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ASCVD危险分层。不具有以上3种情况的个体，在考虑是否需要调脂治疗时，应按照下图流程进行未来10年间ASCVD总体发病危险的评估。 　　3 推荐LDL-C作为首要干预靶点 　　血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清LDL-C水平显著降低，就可稳定、延缓甚至逆转动脉粥样硬化病变，并能显著减少ASCVD的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，提倡以降低血LDL-C水平来防控ASCVD危险。所以，新指南推荐以LDL-C为首要干预靶点（I类推荐，A级证据）。 　　4 坚持基于ASCVD危险设定降脂目标 　　新指南对不同危险人群推荐了降脂达标值，见表1。同时也特别指出，对极高危患者，LDL-C基线较高不能达目标值者，LDL-C应至少降低50%；若LDL-C基线在目标值以内者，仍须将LDL-C降低30%以上。新指南对LDL-C目标值的推荐较2007版血脂指南更为积极。 　　5 强调生活方式是治疗基础 　　新指南强调，血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式，见表2。 　　6 他汀类药物是首选降脂药物 　　近20年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险。他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以，为了调脂达标，临床应首选他汀类调脂药物（I类推荐，A级证据）。现有证据反复证实他汀降低ASCVD的获益程度与其降低LDL-C的幅度呈正相关关系。他汀存在降脂外的多效性，但其临床获益并未被充分证实，我国进行的ALPACS研究和ISCAP研究均表明，经皮冠脉介入治疗（PCI）术前短期使用大剂量阿托伐他汀并未带来临床获益。 　　7 兼顾疗效及安全是他汀类药物选择的基本原则 　　他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者。目前国内临床上有瑞舒伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀，匹伐他汀以及具有中国循证医学证据的天然他汀药物血脂康。不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀疗效6%效应”。指南推荐中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用治疗药物。 　　大规模研究广泛证实他汀获益基于其降低LDL-C的程度，与他汀种类无关，因此，他汀的选择基于初始剂量下即能大幅降低LDL-C水平为基础，兼顾LDL-C达标与患者长期依从性是降脂治疗基本原则，指南推荐中等强度他汀应作中国血脂异常治疗的常用药物，降脂不达标可考虑调整剂量，他汀不耐受或不达标可考虑联合其他降脂药。所有他汀常用剂量能有效降低LDL-C，可满足中国大部分极高危、高危患者的降脂治疗需要。其中，JUPITER研究和HOPE-3研究的循证医学研究以及多个降脂治疗的荟萃分析证明，瑞舒伐他汀常用剂量下可大幅度降低LDL-C达40%～50