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2825份出院记录质量分析 　　摘要 ： 目的： 探讨改进策略，提高出院记录的内涵质量。方法： 对2014年1月-2015年4月2825份出院记录进行质量分析。结果： 缺陷出院记录1134份，其中缺陷项目共3360项，缺陷率40%。结论： 加强自查及各级质控，制作符合本院各科实际情况的特色出院记录是提高出院记录书写质量的重要措施。 　　关键词：病案；出院记录；质量分析 　　出院记录是住院资料的“缩影”，是医疗文书的重要组成部分。出院记录是患者整个住院过程的“辑要”[1]，通过一份完整的出院记录能快捷掌握本次住院期间的整个医疗活动，因此提高出院记录的书写质量，是新形势病案管理工作的迫切需要。 　　1 资料来源与方法 　　1.1资料来源 资料来源于我院2014年1月至2015年4月2825份出院记录进行质量分析。 　　1.2 方法 按照《全国病案质量监控委员会住院病历质量评价标准（试行）》，进行评价。 　　1.3结果 　　共调查出院记录2825份，缺陷1134份，缺陷项目共3360项，缺陷率40%。见表1。 　　表1 出院记录缺陷数及缺陷率 　　2 缺陷的主要表现 　　2.1 入院时情况 遗漏重要的症状、体征的描述。如：遗漏肺部??音、表情、体位、腹部瘢痕的描述。遗漏反跳痛（+），腰大肌实验（+）的记录。贫血患者，漏写结膜、指甲等的描述；入院时病情摘要繁琐。无入院时的生命体征及门诊重要的辅助检查结果；无外院诊治摘要。 　　2.2 住院经过 要点不突出，无针对性。对诊断起决定性作用的重要的辅助检查结果以“完善相关检查“代替。有辅助检查结果记录无报告单。遗漏关键检查、治疗的记录并未说明其结果，造成诊断无依据。内科治疗方案记录很笼统；易遗漏改变治疗方案、更改药物，治疗效果判定、转归。抢救情况记录过简；外科、妇产科易遗漏会诊情况、功能恢复，遗漏切口愈合情况以及临床与病理诊断符合情况的判定；无病理结果的记录，对此要与病检医院协商好以最快速度反馈病理结果以防拖欠医疗。 　　2.3 出院时情况 疗效、预后缺评估，以“治疗后症状较前改善或目前病情稳定”代替，治疗前后的症状、体征、辅助检查情况的变化缺乏具体的描述及对比性。如：入院时空腹血糖为9.8mmol/L，HGB7.8g/L，扁桃体Ⅱ0肿大等，出院时的变化情况无对比客观资料；治疗结果评价无据可查，无说服力，无客观资料。生命体征以“平稳”代替。有非诊疗内容，如：联系电话。 　　2.4 出院医嘱 记录笼统缺乏针对性，出院带药无药名、药物名称不规范和药物剂量用法缺失现象严重，药物名称不具体，无药物使用说明，如：继续服用降糖、降血脂药物，补充铁剂，纠正贫血等。相关研究表明，规范出院记录带药书写对出院后治疗和转诊治疗治疗起着重要作用【2】。门诊随访中随诊目的、随诊时间缺失，病人因此不清楚随访的重要性导致耽误随诊时间及随诊不主动。注意事项无针对性，不客观。如：患者急性脑血管意外？出院医嘱：“转院治疗“，无转院过程中注意事项的记录。 　　2.5 审签 审签缺失表现于各级签字缺失或滞后，实习医师签字无上级医师签字，有上级医师签字，缺乏记录医师签字或无任何签字。签名就是对记录的认可、确认，是责任。 　　2.6 复制粘贴及其它 出现整页缺失或打印滞后，页眉无床号，出院日期与体温单不一致。出院诊断不规范。语言表达不清楚；标点符号运用不当及计量单位错误。复制粘贴、错别字问题出现频繁。如：现病史中记录“孕妇今晨7：00时开始出现阵发性腹痛“，以”孕40周孕2产1“收住，复制到产后记录的病情经过中导致时间（应3日前）及出院诊断中的孕周（应孕40+2周）错误。上一次的出院记录内容复制粘贴导致检查结果、病情描述错误。 　　3 讨论 　　3.1 制作符合本科室实际的实用出院记录 针对遗漏项目多的问题，如：妇产科、骨科出院记录住院经过中常将辅助检查以完善相关检查来代替，切口愈合、病理结果等不记录，对此要制作出固定必填格式的可操作性的辅助检查项目格式。通过利用软件优势出现漏项现象时要提示，并要出院记录中的重要内容、项目与病案其它记录保持一致，出现不一致时不得跨项并提示。 　　3.2、加强出科前出院记录质量监控力度，确保出院记录的完整性 出院记录是病历资料记录中的最终环节，因此1、在运行病历质量监控中往往被“漏查”。2、记录医师仅考虑住院病历的出科及时性，不重视其完整性及内涵，不通过科主任及质控医师的审阅甚至不进行自查急忙出科，造成出院记录书写质量缺陷，对此1、各科室应要建立单项出院记录质控登记本并按评价标准进行评分。2、成立运行病历出院记录质量监控专家组进行单项出院记录质量检查，发现问题及时面对面反馈及解决，使临床医师对出院记录的书写规范从感性认识上升到理性阶段。 　　3.3 落实自