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75例下肢深静脉血栓患者的诊治分析 　　【摘要】 目的：探讨导管直接溶栓术（catheter directed thrombolysis，CDT）联合下腔静脉滤器（inferior vena cave filter，IVCF）置入术治疗下肢深静脉血栓的效果及方式。方法：回顾性分析2014年9月-2015年12月收治的75例深静脉血栓患者的资料。结果：75例下肢深静脉血栓患者中43例选择血管腔内介入下腔静脉滤器置入+下肢静脉CDT治疗，技术成功率93.0%（40/43），术后下肢肿胀及疼痛较非手术治疗患者明显缓解，术后血管再通方面优于非手术治疗患者。其中28例左下肢DVT存在髂静脉受压，16例髂静脉受压综合征患者植入支架18枚。结论：导管直接溶栓术联合腔静脉滤器置入术治疗下肢深静脉血栓安全、有效。 　　【关键词】 深静脉血栓； 导管直接溶栓； Cookett综合征； 支架置入 　　中图分类号 R654.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）26-0022-03 　　深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，出现远端肢体肿胀。多发生于下肢，其中左下肢深静脉血栓为右侧的5～8倍[1]，深静脉血栓不仅会引起患肢水肿、静脉曲张、皮炎、淤积性溃疡等，若未及时治疗将造成慢性深静脉功能不全。而急性深静脉血栓脱落可导致致命性肺动脉梗塞（polmonary embolism，PE）严重者危及患者生命。故DVT患者需得到及时有效的诊治。现临床中常采用抗凝及溶栓治疗下肢DVT，并取得一定疗效。本文结合笔者所在医院自2014年9月-2015年12月共收治75例下肢深静脉血栓患者，探讨DVT的治疗策略，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2014年9月-2015年12月在笔者所在医院经临床症状、体征、彩色多普勒超声和/或深静脉造影确诊为下肢DVT的75例患者（图1）。急性血栓形成68例，亚急性及慢性血栓形成7例；分型：中央型血栓17例，混合型血栓53例，周围型5例。其中男44例，女31例。年龄18～82岁，左侧肢体病变55例，右侧20例。行CDT治疗标准参照文献[2]。疼痛程度采用疼痛测定标准量表测量[3]。水肿的临床严重程度分级：0级，无水肿；1级，稍有水肿或水肿不明显；2级，踝关节水肿；3级，大片水肿或全肢性水肿[4]。 　　1.2 方法 　　1.2.1 抗凝治疗 B超及其他影像学证实存在深静脉血栓患者行肺动脉CTA检查，明确有无PE。对存在溶栓禁忌及自行选择非手术治疗且无抗凝禁忌患者予低分子肝素5000 IU，每12小时一次皮下注射抗凝，一般使用5～7 d。并根据患者经济情况选择重叠应用华法林（调整INR 2～3）1次/d，定期复查凝血功能。或口服利伐沙班20 mg，1次/d，抗凝治疗3～6个月。观察有无眼底、口腔、脏器及颅脑出血。选择介入手术患者术前行双侧髂静脉超声检查评估介入治疗入路。低分子肝素（法安明）5000 IU，每12小时一次，抗凝至术前12 h。 　　1.2.2 手术过程 患者仰卧，经健侧股静脉或颈静脉穿刺，DSA监控下平肾静脉开口下缘放置可回收滤器（Aegisy，深圳先建科技有限公司），再次造影观察滤器位置及滤器展开情况。溶栓导管置入方法的选择：（1）经健侧股静脉鞘管置入0.889 mm超滑导丝，配合5 F Cobra导管或单弯导管探查患侧髂静脉，至患侧血栓段，在0.889 mm超硬交换导丝支撑下，将溶栓导管送入血栓段接触性溶栓（图2A）；（2）经足背静脉造影路图引导穿刺患侧小腿深静脉，导丝配合单弯导管通过股、髂静脉血栓段至下腔静脉，更换0.889 mm超硬交换导丝，静脉血栓段留置溶栓导管；如小腿深静脉穿刺困难则予小隐静脉切口或俯卧位?N静脉穿刺置入溶栓导管（图2B）。 　　1.2.3 溶栓治疗 溶栓导管（Rothbarth uni-FLOTM infusion catheter，Cook公司）管径为4或5 F，根据血栓长度选择合适长度的溶栓导管，并使侧孔段与血栓充分接触。经溶栓导管脉冲式推注尿激酶60万～100万U/24 h，分3～4次给药。经导管滴注肝素12 500～20 000 U/24 h控制APTT时间达到对照值的1.5～2倍，Fib 1.5～4.0 g/L。2～3 d后造影复查，了解血栓溶解情况。需要时调节导管位置，尽量做到尿激酶与血栓充分接触。溶栓时间视血栓溶解情况，一般为3～7 d。 　　1.2.4 髂静脉球囊扩张或/和支架置入术 溶栓治疗后，存在髂静脉压迫综合征患者，测压导管侧受压部位，两侧压力差2 cm H2O时，行球囊扩张+血管支架置入术[4]（图