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冠状动脉旋磨支架术安全性及有效性研究进展 　　[摘 要] 冠状动脉旋磨术（PTCRA）利用差异切割和垂直移动摩擦的原理，打磨修饰钙化病变管腔使其扩大，并改变其顺应性，减少血管弹性阻力，产生一个光滑的血管内腔，预扩张球囊及支架顺利通过及扩张，达到理想的球囊和支架展开效果，降低支架内血栓的发生及再狭窄的几率，极大提高了冠状动脉内钙化病变经皮冠状动脉介入术（PCI）的手术成功率。自20世纪80年代应用临床至今PTCRA已得到了广泛的应用，在应用中该项技术也得到了不断的完善和发展。本文就PTCRA在冠状动脉介入治疗中应用的安全性和有效性进行综述。 　　[关键词] 经皮冠状动脉介入术；冠状动脉钙化病变；冠状动脉旋磨 　　中图分类号：R814 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）06-0450-04 　　随着人口老龄化及吸烟人数的增加[1]，各种慢性疾病如冠状动脉复杂病变发生率有增长趋势。研究显示机体20岁左右冠状动脉内膜小的脂粒中即有钙化结晶，随着年龄的增长，钙化病变逐渐加重。冠状动脉钙化病变（CAC）在40～49岁人群中发生率为50%，在60～69岁人群中的发生率为80%[2]。严重钙化病变，可能出现球囊或支架无法通过病变部位、球囊难以充分扩张、支架不能完全释放甚至脱载等情况，使得手术即刻的并发症及主要不良心脏事件的发生率明显升高。目前大量临床研究提示药物治疗CAC病变尚未取得明显效果；非顺应性及半顺应性球囊扩张术对于重度钙化病变扩张发生夹层及穿孔的概率增高[3]，对于分叉处钙化病变容易发生冠状动脉撕裂；Karvouni等[4]研究显示切割球囊（cutting balloon，CB）比单纯球囊扩张管腔更有意义，但过高的压力（≥12atm）容易导致刀片的嵌顿而不易收回；定向旋切技术（directional coronary atherectomy，DCA）常不能成功切到严重钙化部位，使手术失败。20世纪80年代由David等研发出冠状动脉旋磨技术（percutaneous coronary ratational atherectomy，PTCRA），1988年Bertrand等完成了首例PTCRA，1993年该术被美国批准使用，自此突破了CAC介入治疗的瓶颈，并逐渐得以广泛应用。本文就PTCRA在冠状动脉介入治疗中的安全性和有效性进行综述。 　　1 PTCRA原理 　　PTCRA通过机械方法去除钙化斑块，其采用橄榄形的带有钻石颗粒的旋磨头（burr），利用差异性切割及垂直移动摩擦的原理切除钙化病变。对纤维化或钙化的动脉硬化斑块进行选择性的去除，高速旋转的旋磨头通过具有弹性的血管组织时会使其自然弹开，即差异切割原理，故不会伤害弹性组织和正常冠脉；旋磨头在高速旋转期间始终保持纵向移位，从而能在迂曲和严重钙化病变中安全有效地运作，此为垂直移动摩擦原理[5]。与非钙化病变相比，钙化病变支架膨胀率及即刻管腔获得率较低是其支架内血栓与再狭窄的高危因素[6]。与球囊扩张、球囊切割、定向旋切技术相比，PTCRA可以通过清除钙化斑块，使病变血管管腔扩大，改变血管的顺应性，减少血管弹性回缩力，并可以产生一个平滑的血管内腔，预扩张球囊及支架顺利通过及扩张，达到理想的球囊和支架展开效果，降低支架内血栓的发生及再狭窄的几率，极大提高了冠脉内钙化病变PCI的手术成功率。PTCRA的磨头前端带有钻石颗粒，其高速旋转将冠状动脉钙化组织旋磨成平均直径5μm的细小微粒，这些微粒最大直径10μm，有些甚至比红细胞还小[7]，细小微粒随冠脉微循环冲击输送，最终被吞噬细胞在肝、脾、肺中清除，从而清除了阻塞血管的斑块，植入药物支架使冠脉病变血管血流重建，一般不会引起微血管堵塞，只要手术操作正确，这些细小微粒对正常的心脏功能不会造成影响。PTCRA无疑成为治疗复杂钙化病变的有利工具。 　　2 PTCRA方法及安全性 　　冠心病的介入治疗（PCI）的特点是创伤小、住院时间较短、术后恢复快，因此在临床治疗中广泛的应用。临床实践证明，钙化病变在行PCI治疗时，术中经两垂直体位投照后，影像上钙化病变多累积冠状动脉内膜。术中10atm以下球囊预扩张钙化病变安全可行，如压力大于10atm，会出现内膜夹层、撕裂等并发症。Cavusoglu等[8]研究显示该术应用中存在常见并发症，本文不再赘述。严密遵循PTCRA适应证，避免禁忌证，熟练掌握药物使用及手术操作方法是避免PTCRA相关并发症发生的前提，是保证PTCRA安全性的根本。 　　2.1 PTCRA相关方法及安全性：PTCRA采用差异性切割和垂直移动摩擦的原理，对钙化血管内腔进行斑块修饰，增大其支架植入的可能性，其远期预后心脏主要不良事件发生率较直接球囊扩张明显下降。对于CAC，行PTCRA利大于弊