发现血压升高40年，血压控制不佳1周.docVIP

发现血压升高40年，血压控制不佳1周 　　病历摘要 　　患者，男，60岁。40年前征兵体检时发现血压升高，无头晕、头痛等不适，当时未予重视及诊治。5年前无明显诱因下出现头胀感、心悸，遂至当地省人民医院就诊，测血压偏高（具体不详），考虑高血压，予以输液治疗（具体不详）。 　　5年来患者不规则使用倍他乐克、安伯维、络活喜等药物，主要表现为夏季血压平稳不服药，冬季偏高服用上述药物，血压控制一般，波动在150/90mmHg左右。1周前患者情绪激动时出现血压升高，最高达216/77mmHg，伴颜面潮红、头胀、心悸，休息后好转。1周来，患者多次因情绪波动导致血压升高，血压计测不出，遂多次来我院急诊就诊。 　　查血常规、C反应蛋白、血生化等均未见明显异常。心电图提示房颤。予对症支持治疗后转至我科进一步治疗。 　　既往有甲亢病史15年，目前已治愈。家族史阳性（父母及1个哥哥有高血压）。 　　体格检查 血压137/76mmHg，心率84次/min，身高166cm，体重60kg，体重指数21.7kg/cm2，心肺听诊无特殊。 　　入院前辅助检查 血生化+心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶26U/L，肌酐74μmol/L，钾3.54mmol/L，肌酸激酶同工酶15U/L，C反应蛋白0.50mg/L，肌钙蛋白I定性：阴性。心电图提示房颤。 　　入院诊断 高血压待查，心律失常，心房颤动。 　　第1次主任查房（入院第3天） 　　进修医师 患者病历汇报如上。现已完善三大常规、皮质醇节律、促肾上腺皮质激素节律、甲功、生化、肾上腺B超，均未见明显异常。颈部血管B超：双侧颈动脉内中膜增厚伴粥样斑块形成。双下肢动脉B超：双下肢动脉硬化伴多发粥样斑块形成。 　　下一步打算继续完善肾上腺CT、肾动脉CT血管造影（CTA）、卧立位试验等。患者入院后血压波动于120～220/70～90mmHg，入院第2天下午发作过1次血压升高，症状和以往相似，测心率54次/min。考虑要进一步查明高血压原因，暂时予络活喜5mg，1次/d治疗。 　　主任医师 此次发病初步考虑什么原因？ 　　进修医师 首先，这个患者的血钾是正常的，但是不能排除原发性醛固酮增多症的可能性，具体待完善卧立位试验予以明确。其次，肾上腺B超未见明显占位，基本排除嗜铬细胞瘤可能，后期考虑再行肾上腺CT。最后，患者体型正常，未见满月脸、向心性肥胖、痤疮等，暂不考虑库欣综合征。目前没有明显继发性高血压的证据，目前考虑原发性高血压。 　　主任医师 思路基本上是对的。高血压是一种以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要特点的全身性疾病。在目前临床上有10%的高血压患者是继发性高血压，可以由某些确定的疾病和原因引起血压升高。这些情况下治疗原发病后可以在一定程度上控制高血压。目前国内继发性高血压最常见于原发性醛固酮增多症，大约占40%，之后依次为肾血管性高血压、慢性肾脏疾病、嗜铬细胞瘤、库欣综合征以及其他疾病，比如睡眠呼吸暂停综合征、主动脉缩窄、甲状腺或甲状旁腺疾病、药物相关性高血压（女性避孕药、长期糖皮质激素治疗）。 　　那么你们认为诊断高血压的第一步是什么？ 　　实习医师 是排除刚刚提到的那些可能的继发性病因吗？ 　　主任医师 不对。2003年美国的研究者就已经提出“ABCDE”法来鉴别继发性高血压的病因。“A”是指精确（accuracy）、睡眠呼吸暂停综合征（apnea）、醛固酮（aldosteronism）。他们认为第一步也是最重要的一步，就是观察它的准确性。换句话说，就是你们首先要确定所测的血压是不是这个患者的真实血压反映。 　　其实现在我看你们量血压的样子都是不规范的。患者应该在安静、温度适当的环境里休息5～10min，衣服与手臂间不能过分束缚，避免在应激状态下如膀胱充盈或吸烟、受寒、喝咖啡后测量。然后测的时候，患者一般要取坐位，手掌向上平伸，肘部位于心脏水平，上肢与身躯呈45°，袖带下缘与肘前间隙间距为2～3cm。充气压迫时间不宜过长，否则易造成血压升高的假象。 　　而且即使在规范测量的情况下，我们也不能排除白大衣高血压的可能。所以面对有些诉说自己在家里测血压正常，但是一来医院血压就高的患者，可以监测24h动态血压。 　　“A”的第2个内容是睡眠呼吸暂停综合征（OSA）。它是由于睡觉时反复出现上气道机械性阻塞所致，常伴有打鼾、白天嗜睡、肥胖等。这个患者体重指数正常，白天基本上精神也可以，暂时不考虑这个。 　　“A”的最后一个内容是醛固酮。这个是内分泌性高血压中最重要的一个疾病――原发性醛固酮增多症，这个我们放到后面再说。 　　“B”是指杂音（bruits）/肾血管性高血压、肾脏疾病（bad kidneys）。这个患者目前没有提示肾功能受损的证据，但是肾动脉狭窄可