06安全人机工程学-人因事故与预防答题.ppt

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2、 人因事故成因模型 五、 人因事故根原因分析方法 事故根原因:引发人因事故最基本的原因,如果该原因(或该组原因)被修正,则可有效防止此类事故再度发生 事故根原因分析技术:从事故的现象出发,追溯引发人因事故的根原因 1)人因事故调查技术 事故调查与资料收集 事件时序图 ? 初始状态 事 情 故 障 事 情 次级事情 后果 2) 故障模式分析技术 人因失误的基本故障模式 : a.不注意细节 b.判断错误 c.承诺的任务没有执行(完成) d.技能或知识不够 e.精神状态不适合完成工作任务 3) 屏障分析技术 屏障是防范事故发生的手段:实体保护,行政管理防范。 防护屏障的失效,导致事故的发生。 屏障分析可找出防范体系的缺陷或漏洞,从而提出有效的改进方案。 典型的屏障: ★物理屏障:声、光报警信号;各种安全保护设备;各种警示性标牌;安全门、锁;各类应急设备等 ★管理屏障:运行及维修工作规程;人员培训与教育;资格认定及人员任命;管理条例;工作人员的交流方式;人员授权;人员的相互监管等 第 * 页 第 * 页 第 * 页 第 * 页 二、大规模复杂系统中人因事故产生的主要原因 1、人始终是系统的中心和主宰者 2、人固有的内在弱点 3、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响 第 * 页 1、人仍是系统的中心和主宰者 人的作用的不可替代性。 尽管系统的自动化程度提高了,但归根结底还要由人来控制操作,要人来设计、制造、组织、维修、训练,要人来决策,即使所谓的智能系统也仅只是局部替代最终决策的前期动作,因而,人在系统中的作用不是削弱了,而是更加重要和突出了。 系统自动化程度的提高带来了人因失误的迁移。由运行中操作型的直接人误转变为对自动化系统设计、维护、测试、检测、管理等间接人误。 系统智能化程度的提高导致失误类型由疏忽等较低层次的认知失误向诊断、判断、决策等较高层次的认知失误类型转变。 第 * 页 2、人的内在弱点两大方面 机体生理界限 体力界限、反应速度界限、精度界限、生物节律界限和对外部环境变化的容许界限等。 人作为一种现实的机体不可能随心所欲、完美无缺。 第 * 页 四、人机工程学的研究目的 设计机器和设备及工艺流程、工具以及信息传递装置与信息控制设备时,必须考虑人的各种因素---生理的和心理的及人体测量参数、生物力学的需要与可能; 使人操作简便、省力、快速而准确; 使人的工作条件和工作环境安全卫生和舒适; 最终目的是为了使人机系统协调,保障安全健康和提高工作效率。 第 * 页 主体的意识界限 主体内部意识和动机、期望,实践基础上的感知,在环境条件下的情感,对感知的提炼和把握规律性的能力,以及对自我行为的规划能力等。 人作为一种现实的反映意识体,它与机体的生理界限和客观事物的真实性具有相当程度的镶嵌性和背离性,认识上的弱点总是客观的。 第 * 页 人生理、心理、社会、精神等特性的并存,导致了人的复杂性、灵活性、适应性和可塑性,也决定了人在不同条件下行为的难以控制性、不确定性和随机性,并且其失误机理的复杂性远远超过了机械、电子设备,使得对人因失误的辨识和预防比硬件要困难的多。 第 * 页 控制 采集信息 人 系统 早期手工作业系统中人与系统的关系 3、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响 第 * 页 控制 采集信息 人 系统 机械、电子信息采集单元 机械、电子控制单元 智能化信息处理系统 现代自动化系统中人与系统的关系 复杂社会技术系统的特征(Reason,1990) 系统更加自动化 系统更加复杂和危险 系统具有更多的防御装置 系统更加不透明 系统更加自动化 操作人员的工作由过去以“操作”为主变为监视—决策—控制。人因失误发生的可能性、尤其是后果及影响变得更大了。 系统更加复杂和危险 大量地使用计算机使得系统间相互作用更加复杂、耦合更加紧密,同时使得大量的潜在危险集中在较少几人身上(如中央控制人员)。 系统具有更多的防御装置 为了防止技术失效和人误对系统运行安全的威胁,普遍采用了多重、多样专设安全装置。这些装置大大提高了系统的安全性。但另一方面,对这些安全装置的依赖性又降低了操作人员对系统危险性的警觉性。同时,这些安全装置仍可能由于人误而失效—如切尔诺贝利核电站事故(实验过程中关闭安全保护装置),因而它们也就是系统最大的薄弱环节。 系统更加不透明 系统的高度复杂性、耦合性和大量的防御装置增加了系统内部行为的模糊性,管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么,也不理解系统可以做什么。 三、人因对系统安全

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