医疗保险与医疗费用控制概要.pptVIP

（二）总额预付制 总额预付制又称总额预算（global budget），是由政府或医疗保险机构与医疗机构协商，根据医院的实际确定医疗保险支付每个医疗机构医疗费用年度总预算额。 使用此方法还有利于促使医院积极主动控制医疗费用、降低服务成本，提高资源的利用率，有利于卫生资源的合理配置。 （三）按人头预付方式 按人头预付方式是指医疗保险机构按月、季、年或其他规定的时间，根据医生服务的参保人数和每个人的支付定额标准，预先支付费用的付费方式。 此付费方式有利于医疗机构强化内部管理，增强医疗费用意识，控制过度提供医疗服务的行为，并促使医院重视和开展预防工作。 （四）按服务单元付费 服务单元（per-diem)是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分成为一个服务单元。 按服务单元付费又称平均费用付费，指预先确定服务单元平均费用标准，根据服务提供方的服务单元数量进行支付。 该支付方式比较简便，有利于鼓励服务提供方提高工作效率，费用控制效果比较明显。 二、控制医疗服务需方的措施 （一）起付线 起付线（deductibles）又称扣除保险，是指医疗保险开始支付医疗费用的最低标准，低于起付线的医疗费用由被保险人自负，超过起付线以上的医疗费用由医疗保险按规定支付。 二、控制医疗服务需方的措施 （二）共付比例 医疗保险机构按照合同或政府的规定对被保险人的医疗费用按一定的比例进行补偿，剩余比例的费用由个人自己负担，称为共同付费(coinsurance)方式，又称按比例分担。 二、控制医疗服务需方的措施 （三）封顶线 封顶线也叫最高支付限额，低于封顶线的医疗费用由医疗保险支付，超出封顶线的医疗费用由被保险人自己负担，这种方式称为最高支付限额方式。 三、第三方（医疗保险管理方）管理措施 （一）医疗保险需方监督 1.医疗保险费征缴 监督的重点是稽查参保单位缴费基数和防止逆向选择参保。 2.医疗保险费使用 主要是规范参保人员合理地利用医疗服务，防止不合理医疗需求转化为不合理医疗费用支出。 三、第三方（医疗保险管理方）管理措施 （二）医疗服务机构监督 1、审批支付监督 2、抽查住院费用 3、设置医疗费用预警监控系统 4、重点调查 5、定点医疗机构考核 三、第三方（医疗保险管理方）管理措施 （三）定点零售药店监督 监督的内容包括提供购药服务监督和药品费用监督。常用监督方法包括审核支付、抽查、暗访、重点调查、定点药店考核等。 复习思考题 医生作为医疗费用控制的守门人，主要体现在哪些方面？ 二、医疗保险的特点 保障对象的广泛性 补偿形式的特殊性 运行机制的复杂性 保险风险的难控制性 三、主要医疗保险模式 （一） 国家医疗保险模式 国家医疗保险模式指医疗保险基金由国家财政预算支出，通过各级政府将医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗卫生机构以公有制为主，医务人员为国家公职人员。 1.国家医疗保险模式的主要优点 资金来源稳定； 医疗保险覆盖面广，社会共济能力强； 体现了社会公平性和福利性。 2.国家医疗保险模式的缺点 医疗费用筹资渠道单一； 医疗服务效率低； 缺乏有效的费用约束机制。 （二） 社会医疗保险模式 社会医疗保险是国家通过立法强制建立实施的一种社会保险制度。 医疗保险基金的来源主要是由雇主和雇员按一定比例缴纳，政府适当补贴。 1.社会医疗保险模式优点 医疗保险基金的筹集可以得到法律保证； 有很广的覆盖面，互助共济能力强； 有较好的医疗费用约束机制。 2.社会医疗保险模式的缺点 不能解决医疗保险费用负担的代际转移问题； 不利于预防服务的开展； 不同地区之间存在负担待遇水平的差异。 （三） 商业医疗保险模式 商业型医疗保险模式是由商业保险公司承办、以营利为目的的一种医疗保险形式，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。 医疗保险的资金主要来源于参保者个人或雇主通过自愿购买医疗保险项目或险种来筹集，不带有强制性。 1.商业医疗保险模式的优点 管理形式灵活、多样化； 竞争产生更好的服务。 2.商业医疗保险模式的缺点