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世邦国际企业集团慈善基金会.doc
財團法人台北市世邦國際慈善基金會【清寒獎學金】申請書
編號: (由本會填寫) 申請日期: 年 月 日 姓 名 身份證字號 請貼近一年內
二寸半身照片 性 別 □ 男 □ 女 聯絡電話 ( )- 生 日 年 月 日 聯絡手機 緊急聯絡人 電子信箱 曾是否申請過世邦獎學金 □ 是 □ 否;__________年度 戶籍地址 聯絡地址 就讀學校 (學校名稱、就讀科系及年級) 家長姓名
(監護人)
(簽名蓋章) 聯絡電話 簡述家庭概況 (請以手寫概述)
附繳證件 附 件 名 稱(由本會填寫) 已(未)繳辦 附 件 名 稱(由本會填寫) 已(未)繳辦 學期成績證明單(正本) □是 □否 戶籍證明(戶口名簿影本) □是 □否 清寒證明書(台北市政府核發中、低收入戶證明書(影本)或相關清寒證明(正本)) □是 □否 醫院診斷證明(正本) □是 □否 學生證影本(正反面) □是 □否 完成高中、職學程續升學者,須檢附入學通知及註冊繳費單據等相關證明文件 □是 □否 身份證影本(正反面) □是 □否 符合種類 □ 高中組 □ 大專、學組 審查意見 執
行
長 董 事 長
特 助 一、申請資格:
1、須設籍「台北市」)下列文件以正本或與正本相符之影本為憑,文件資料不齊全或無法辨識者,視為無效申請,且不另行通知,凡申請文件概不退還))
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