敏盛综合医院临床路径表单-e.doc

西元2015年07月08日病歷暨電子病歷委員會審核通過 ※為保障病人權益與隱私，申請病歷資料請備妥相關證件，證件不齊全者恕不受理，尚祈見諒： 1.以病人或其法定代理人申請為原則。申請時應檢具身分證正本供查驗、影印留存；未成年者為戶口名簿與法定代理人身分證件正本供查驗、影印留存。 2.委託代理人申請或領件時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身份證明文件正本供查驗、影印留存。 3.往生者資料申請，具繼承權之親屬須提供身分證正本及與往生者關係之證明文件及病人除戶證明；本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本以供查驗、影印留存。 4.本國人姓名均以中文登錄，影印之報告如需加註英文姓名須另出示護照或相關官方證明佐證。 申請日期： 年 月 日 病人 姓名 病歷 號碼 身分 證號 電話 代理人 姓名 與病人 關係 身分 證號 電話 申請 用途 □轉診 □出國 □保險核保 □保險理賠 □兵役 □訴訟 □參考 □重大傷病申請 □其他 　　　 　　　　　 申 請 內 容 期 間( 或日 期) 張數 主治醫師 一 、 檢驗檢查 報告 1.檢驗報告□血液、□尿液、□糞便、□痰、□其他： 醫 師 簽 章 2.放射線紙本報告：□一般X光、□核磁共振、□電腦斷層 3.心電圖報告：□靜態、□運動、□24小時 4.超音波報告：□腹部、□乳房、□心臟、□腎臟、□其他： 5.鏡檢報告：□胃鏡、□大腸鏡、□支氣管鏡、□其他： 6.病理組織切片報告 7.肺功能 8.聽力檢查 9.其他： 二、彩色影印：□相片□報告： 三、影像複製：□影像醫學科□核醫□導管□眼底攝影□其他： 四、其他病歷資料影本 五、急診診斷書，醫師：　　　　　　　　　　　（須隔日下午一點後領取） 六、診斷書副本 七、門診/急診病歷 八、護理紀錄（須等候通知約1個工作天不含國定假日） 九、 科出院病歷摘要(□中文病歷摘要：須１４個工作日） 十、全本病歷（須７個工作日） 十一、住院病歷 □出院病歷摘要 □入院病歷摘要 □醫囑單 □手術記錄 □其他： 住院中申請此項醫師應簽章 內部作業 受理人(已核對證件無誤蓋章）： 確認與申請內容相符無誤，簽名： □本人□代理人 ： 年 月 日 ※受理時間：週一至週五（9:00－20:00，中午無休）；週六（9:00－11:30）。例假日不受理。影印病歷資料或檢驗(查)報告，須收行政處理費200元，書面複印一張5元。 ※如須調閱病歷等候時間約40-60分鐘、實際時間，視申請量及等候人數而定、但若病歷頁數過多，需有較長之行政處 理時間，則需等候通知。 ※第二~三項受理時間為週一至週五(09:00-16:30，中午無休)。影像醫學科影像複製則比照上述受理時間；眼底攝影影像複製需經由門診提出申請。 ※申請電子病歷光碟請註明申請電子病歷單張範圍，並以宣告電子病歷範圍為限，本院電子病歷申請費用依報備衛生局之標準收費。 敏盛綜合醫院 病歷資料申請委託同意書 本人 （病患本人或未成年病患之法定代理人）因無法親自至敏盛綜合醫院申請病歷 資料影本，同意 （先生/女士）代為申請於敏盛綜合醫院 年 月 日至 年 月 日之病歷內容，此代理行為視同本人行為並由本人承擔一切責任。 立同意書人： （簽章）；身分證字號： 代理申請人： （簽章）；身分證字號：