医保规则学习(滨康).ppt

广州市地方税务局 医保政策培训 张芬花 一、何谓自费、自理、自负？ ◆ 自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生 活用品费、陪客费、自费药品费等。 ◆ 自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目 （含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品 目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或 额度的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、B超 （彩色多普勒）10%，药品目录中头孢米诺3%等。 ◆ 自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人 承担的普通门急诊、规定病种门诊和住院医疗费。 二、《药品目录》的管理与控制的基本方法 基本医疗保险药品：分甲、乙类，不进目录的为 丙类，需自费。丙类用药的时候同病人或家属说清楚， 住院需签字。乙类分普通乙类与限定支付乙类，普通乙 类和甲类根据病情需要按说明书的适应症可以使用，限 定支付乙类的还需要符合医保适应症。详见附件（西药 疾病限定、中成药疾病限定、阶梯用药、联合用药） 西 药 疾病 限定 中 成药 疾病 限定 阶 梯 用 药 联 合 用 药 二、《药品目录》的管理与控制的基本方法 抗生素使用的限定： 限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。头孢克肟、头孢他美酯、莫西沙星，头孢曲松、奈替米星等。 二、三线抗生素，需要药敏培养， 二线抗生素如果直接使用要符合以下要求： 　◆ 感染病情严重者：（1）败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭DIC等合并症；（2）中枢神经系统感染。（3）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等； （4）感染性心内膜炎、化脓性心包炎等;（5）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；（6）重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者（7）混合感染的患者。 　◆免疫功能低下患者发生感染时：（1）接受免疫抑制剂治疗；（2）接受抗肿瘤化学疗法；（3）接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；（4）WBC1×10 9/L或中性粒细胞0.5×10 9/L；（5）脾切除后不明原因的发热者；（6）艾滋病；（7）先天性免疫功能缺陷者。病原菌只对一线以上抗菌药物敏感的感染。 二、《药品目录》的管理与控制的基本方法 中成药使用的疾病限定： 复方阿胶浆：限贫血血色素低于9g/dl。 阿胶养血膏：限贫血血色素低于9g/dl。 参麦注射液：限急症，重症或住院病人用药。 百令胶囊（片）：限器官移植后抗排异，脏器衰竭，慢性肾病，慢性阻塞性肺疾患，支气管哮喘，肺纤维化或免疫功能低下。 稳心颗粒（胶囊、片）：限心律失常。 脉络通颗粒（胶囊、片）：限周围血管血栓性病变。 使用中药饮片：同一天同一家定点医疗机构的处方有中药饮片和中成药。中成药不超1只 二、《药品目录》的管理与控制的基本方法 　 阶梯用药： 抗生素：（非限定支付→限定支付→二线用药→三线用药） 降压药：沙坦类（非限定支付→二线用药） 降脂压：他汀类（非限定支付→二线用药） 止吐药：格拉司琼、昂丹司琼等（非限定支付→二线用药） 抗肿瘤药：福莫司汀、替莫唑胺等（非限定支付→二线用药） 注：（1）抗生素：非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。（2）其他：非限定支付同类药品无效或不能耐受 联合用药： 阿德福韦酯+恩替卡韦/拉米夫定/替比夫定 秋水仙碱+别嘌醇+苯溴马隆 缓解感冒症状的复方OTC制剂 非那雄胺/爱普列特+哌唑嗪/ 注： 2只以上用药需提供依据 二、《药品目录》的管理与控制的基本方法 药品限量: 门诊：急性病不超3天量，一般慢性病不超15天量, 纳 入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、 慢性肝炎最多不超1月量;但不包括辅助用药。 住院：出院带药最多不超一月量。详见附件（西药用量、 中成药用量、中药饮片用量） 西 药 用 量 中 成 药 用 量 中 药 饮 片 用 量 二、《药品目录》的管理与控制的基本方法 配药量累加 上次配药的剩余量+本次的配药量，不超过最小包装量。 提前配药：本次配药时，计算上一次配药量剩余天数加上本次配药量天数，如果超过30天，且大于最小包装量时，剔除超出部分。限定不超过15天用药量的药物配药