压疮风险评估及预防讲课.ppt

心理社会评估 心理社会评估是为了确认影响患者的疾病体验、个人倾向、对治疗和管理的依从性以及对健康照顾的整体反应 完整的心里社会评估包括：精神状态、心里症状、倾向性、照顾目标、社会支持、种族与文化、生活质量以及教育要求等 压疮的预防 一、使用压疮危险评估工具评估易感人群，确定危险因素，采取充分的预防措施。有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险病人每班进行皮肤检查。 压疮的预防 二、降低压力，防止再次受压，压力的管理: 1、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变体位，翻身各种器具和辅料都不能代替的，翻身时间不能大于2小时，翻身时保证30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），鼓励患者最大限度的活动。 2、压力缓解用具的使用：气垫床，翻身床，软垫（厚度8—10厘米），足跟、肩胛骨、耳廓、骨突等受压部位起支撑作用；各种压疮泡沫敷料。 3、尽可能避免使用约束带及镇静剂。 压疮的预防 三、摩擦力和剪切力的管理 1、床头抬高不得超过30度。（翻身床） 2、必要使用牵吊装置。（吊床） 3、使用过床单移动患者。（正确的翻身手法） 4、保持皮肤清洁。 5、如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。（压疮敷料） 9 压疮的预防 四、潮湿的管理 1、使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 2、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。 3、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免。 4、按照翻身计划表提供床上便盆、尿壶及饮用水 压疮的预防 五、营养管理---营养支持 1、给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等饮食。 2、吸收不良者给予胃肠调理 3、不能进食者：鼻胃管、鼻空肠管、胃造廔、空肠造瘘、肠外营养。 4、低蛋白血症静脉补充白蛋白 5、贫血者输血 压疮的治疗 压疮的治疗 深部组织损伤期：完全减压 无血疱、黑硬者，给予透明贴或溃疡贴，促进淤血吸收，软化硬结。 有血疱、黑软着，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。 密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料，恶化者依据Ⅲ-Ⅳ期治疗原则处理。 压疮的治疗 Ⅰ期压疮：防止继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或者减压贴保护，最长在伤口部位贴敷7天。 Ⅱ期压疮：完全减压 如有水疱，剪开疱皮充分引流 生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，伤口周围皮肤待干渗液较少时，用溃疡贴或透明贴覆盖伤口，3-5天换药一次，渗液较多使用泡沫敷料覆盖（如超薄型敷料，有边形敷料），1-2天更换一次。 压疮的治疗 Ⅲ期压疮：完全减压 生理盐水冲洗伤口 刮去或剪除腐肉，使用清创胶+泡沫敷料，2-3天更换一次。 经以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外覆盖泡沫敷料。渗液情况更换敷料。 压疮的治疗 Ⅳ期压疮:完全减压 生理盐水冲洗伤口 外科清创；在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清创胶保湿。 无感染但有焦痂，渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多的，外层覆盖泡沫敷料。 肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照Ⅲ期第4步处理伤口。 压疮的治疗 不可分期：完全减压 处理盐水冲洗伤口 外科清创 难切除的焦痂的腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶+溃疡贴或透明贴溶解。 预防压疮的误区 预防压力的误区: （1）、气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 （2）、局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 （3）、翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压导致压疮的机率大大增加。 预防压疮的误区 预防摩擦力的误区 （1）、频繁过度清洁皮肤(避免使用碱性清洁剂）。 （2）、酒精等消毒剂擦拭。 （3）、独自搬动危重患者。 预防压疮的误区 预防潮湿的误区： （1）、使用烤灯等使皮肤干燥 （2）、涂凡士林等油性剂 （3）、创面局部吹氧使创面结薄痂。（正确的用氧方式，高压氧有效。） * * * 压疮的风险评估及预防 压疮的定义 （曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡）压疮是由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。（NPUAP,2007） 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。（NPUAP联合EPUAP定义，2009） 压疮的分期 分期依据：局部解剖组织的缺失层次 在I-IV期的基础上，2007年，NPUAP增加了可疑深部组织损伤期和难以分期两种特殊情况。 压疮的分期 (1)压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （2）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结