中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010讲课.ppt

中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中 国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处 里． * * 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄 和斑块很有帮助；TcD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗 效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。 MRA和cTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以 DsA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感 度和特异度为70％·～100％。MRA可显示颅内大血管近端 闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。 DsA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准， 但主要缺点足有创性和有一定风险。 * * * NINDS试验显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASSⅢ试验显示，在发病后3-4．5NINDS试验显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似[16]。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASSⅢ试验显示，在发病后3～4.5h静脉使用rtPA仍然有效[17]。Cochrane系统评价rtPA溶栓的亚组分析显示，6 h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾[18]。 (二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。 。 (三)体温控制 (1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 (2)对体温38℃的患者应给予退热措施。 (四)血压控制 1．高血压：约70％的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。 2．低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理 推荐意见： (1)准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压100mm Hg。 (2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥ 200 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 (3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物。 (4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 (五)血糖控制 1．高血糖：约40％的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT，目前还无最后结论。 2．低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。 推荐意见：(1)血糖超过11．1 mmol ／I。时给予胰岛素治疗。(2)血糖低于2．8 mmol／L时给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。 (六)营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。 推荐意见： (1)正常经口进食者无需额外补充营养。 (2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养 三、特异性治疗 (一)改善脑血循环 (二)神经保护 (三)其他疗法 (四)中医中药 (一)改善脑血循环 1．溶栓 2．抗血小板 3．抗凝 4．降纤： 5．扩容 6．扩张血管 三、特异性治疗 (一)改善脑血循环 1．溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(uK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4．5 h内或6 h内。 (1)静脉溶栓：1)rtPA：已有多个临床试验对急性脑梗死