博爱庐州申请表-合肥市红十字会.doc

“博爱庐州”白血病资助申请表 申请人姓名： 性别： 身份证号码： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 邮编： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 “博爱庐州”白血病资助申请表由合肥市红十字会印制并负责解释。 “博爱庐州”白血病资助对象为：合肥市辖区户口，白血病患者；年龄在14周岁（含）以下的青少年、儿童、幼儿;家庭极度贫困。 申请表由申请人本人或其合法监护人填报，并保证所有资料的真实性和完整性。 申请人申报资料须经户籍所在地的县（市）区红十字会审核后，报市红十字会审核。 “博爱庐州”白血病救助活动组织委员会负责对申请资料终审；本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回。 最终评定的待资助名单将在合肥市红十字会网站和市级媒体公示，请申请人和合法监护人注意查询。 最终确定的资助对象由合肥市红十字会拨款至患者银行帐户上，并在媒体公示资助名单。 “博爱庐州”资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，合肥市红十字会将不再接受重复申请。 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，合肥市红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。 获得资助的申请人和监护人有责任和义务为各级红十字会和“博爱庐州”资助活动提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人（监护人）签名： 年 月 日 申请人及家庭基本信息 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 申请资助 理由 申请人（监护人）签名： 年 月 日 申请人医疗情况简述 1.申请人确诊为 病型的时间： 年 月 日，确诊医院： ； 2.目前就治医院： ； 3.治疗效果： ； 4.治疗花费情况： ； 5.完成治疗还需要多少费用： ； 6.家庭经济情况： 7.申请人是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？ 1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件； 2.申请人最新病情诊断证明原件（医务处盖章）、医学检查报告和住院病案首页（加盖医院病案审核复印章；三份材料缺一不可）； 3.申请人家庭贫困证明：低保（残疾）证复印件、社（村）委会开据的贫困证明； 4.申请人医保（新农合）报销结算补偿单（近两年结算单），其中个人自付金额部分，未做移植手术的累计超过3万元，做过移植手术的累计超过5万元，含当年的票据1000元。 5.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。 申请人所需提供的证明材料 村委会 (居委会) 意 见 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日 县（市）区红十字会初审意见 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日 “博爱庐州”组委会意见 （合肥市红十字会盖章） 单位公章 负责人签名