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國立虎尾科技大學 104學年度第1學期　樂齡大學 招生簡章 一、招生對象： 1、年齡：年滿55歲之國民 (49年10月7日前出生)。 2、健康：身體健康情況良好（可行動不需扶持，無照護需求，生活能自理者）。 3、學歷：不限學歷。 二、課程資訊： 計畫 報名費用 上課時間 課 程 總時數 課程內容 備註 樂 齡 大 學 參加者須繳交報名費 3500元(包含1次校外參訪租用遊覽車、保險、門票及課程材料費用)。 104年10月7日~105年1月20日止。 課程安排於星期三上午九點至下午五點間及前五週星期四上午九點至十二點。 第一次授課日期：104/10/7。 111 1、本校聘任專業師資群。 2、詳見網路公告。 3、本校保留變更課程之權力。 1、每班招收以20至35人為原則。 2、中餐費用由學員自理，本單位可代訂便當。 三、課程期間：預計104年10月7日至105年1月20日止 四、上課地點：國立虎尾科技大學第一校區 (第四教學大樓)。 五、報名日期：即日起至民國103年10月5日止（完成繳費為憑，額滿則提前截止）。 六、報名方式： 1、依教育部規範學員身分之優先順位，報名額滿為止（1）重度：報名費全免；（2）中度：減免1/2；（3）輕度：減免1/3。 九、本課程係獲教育部補助課程，參加學員需配合填註課程滿意度分析等調 查作業。 十、注意事項： 1、報名填寫不全及證件不齊者，恕不受理。 2、因故無法上課請求退費者，請於開課一週內提出申請。 3、以招收35名以內為原則，最低開班人數20人。人數不足則不開班。 4、以繳交報名表及完成繳費者優先錄取，低收及身心障礙二項合計以至多五個名額為原則。 十一、其他：更多招生資訊，歡迎參考.tw/ 國立虎尾科技大學104學年度第1學期樂齡大學報名表 姓 名 身分證 字 號 出生 日期 年 月 日 相 片 請貼最近六個月內 二吋光面 脫帽半身正面相片 最高學歷 □無 □小學 □國中 □高中職 □專科 □大學 □研究所以上 通訊地址 郵遞區號□□□-□□ 縣 市 緊 急 連絡人 姓名： 關係： 電話： 手機： 聯絡電話 電 話：( ) 、行動：( ) E-mail信箱 膳食習慣 □一般 □素食 退休前職業 服務單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿　 職稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 專 長 (可複選) □唱歌 □書法 □國畫 □運動 □手工藝 □舞蹈 □電腦 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電腦應用能力 □完全不會使用 □略懂 □熟練 □精通 志工經驗 □無 □有，請說明 報名本次活動為： □自行參與　　　　□與配偶同行(配偶姓名： ） □與親友同行(親友姓名：　 ) 是否有意願參與本校樂齡大學自主學習社團？　　□是　　 　□否 身分證影本黏貼處 (正面) 身分證影本黏貼處 (反面) ※ 課程35人額滿，依報名先後順序決定。 檢附證件：□報名表 □學費3500元(含材料費) 如何取得課 程資訊來源 親友介紹 □郵寄簡章 □街頭布條 □推廣教育網頁 □虎科大首頁 □報紙廣告__________報 □其他__________ 一、本報名表資料均為屬實，若有資料不實、報名已超額或字跡模糊無法辨識時，學校得拒絕本人之報名。 二、個人不得提供身分資料供他人參訓或代他人參訓。 三、本人已仔細閱讀招生簡章內容，並符合報名104學年度 樂齡大學計畫資格。 學員簽名: 健康狀況調查表 本活動大部份時間在校園內進行，部份時間會安排至校外進行體驗及機構參訪。 為確保活動期間您的安全，我們希望對您的健康狀況多一點了解，作為課程活動規劃之參考。請確實填寫本調查表，內容我們絕對保密，謝謝合作! 姓名： 性別： 年齡： 歲 1.請自評您的健康狀況 □很好 □普通 □不滿意 □差 2.指定之醫療院所 □無 □台大虎尾分院 □台大雲林分院 □若瑟醫院 □其