危重患者的评估+曹玉萍N3N4.ppt

有经验的护士是最好的监护仪! 危重病人评估的标准方法 从头到脚法 Head-to-toe approach 系统法 Systems approach 危重病人评估的阶段 入院前 入院时 综合 持续 入院前评估 病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等 标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历 入院时快速评估 G-一般状况的评估 是否清醒？ A-气道评估 是否通畅？人工气道的位置 B-呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况 C-循环和脑灌注的评估 EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应 C-主诉 关注相关系统；关注伴随症状 D-药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果 E-仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记 入院后综合评估 获得病人基础资料 了解病人发病前病史 评估病情危重程度 周围循环评估 毛细血管再充盈（﹥2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 重要检验指标的评估 1、血清电解质 2、血气分析 3、血常规 4、肝肾功能 5、血糖 6、心电图 转运的风险评估 中国重症患者转运指南（2010） 转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位 应急措施 院内感染的风险评估 护理并发症的风险评估 用药安全的风险评估 器械的相关风险评估 1、仪器是否处于完好备用状态 2、护理人员能否正确使用 3、各报警值能否正确处理 坠床，跌倒安全的风险评估 1.年龄≧65岁.≤10岁 2·患者意识状态 3·患者是否使用镇静药物 压疮安全的风险评估 1·评估皮肤完整性 2·营养状态 3·进行压疮评分（BRANDEN评分） 我院危重患者风险评估及防范措施表 总结 危重患者的评估在护理安全起到重要角色，为了护理工作及时，高质量，完成防范风险安全第一是我们的工作目标。所以用心维护病人安全，是医疗最重要的宗旨。 危重病人抢救措施不及时 风险评估 各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不到预期效果或无效。 病人因抢救不力死亡 用心维护病人安全，是医疗最重要的宗旨。 危重病人的评估 ICU 曹玉萍 危重病人的定义 生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命 危重患者的风险评估量表 APACHEⅡ 导管评估 疼痛评估 压疮估量表 Branden 生活能力评分 ALD 镇静评分 Ramsay 静脉炎J:\静 脉炎分级 标准.doc分级 危重患者风 险评估 跌倒、坠床 风险 危重患者病情评估 快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 血糖HCG 病情评估 系统评估“ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经系统（disability） 全身检查（exposure） 观察 T P R BP 体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞30次/min或＜12次/min 血压持续＞160/90mmHg 以上 或血压持续＜90/60mmHg 以下 或血压时高时低 快速评估——生命体征 快速评估——SpO2第5生命体征 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 病情评估——气道 观察有无气道梗阻 体位 观察痰液性状、量 人工气道种类、深度、固定方式 保持气 道通畅 人工气囊管理 病情评估——呼吸评估 频率、节律、形态 使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数 双肺呼吸音 SpO2、SaO2、 血气分析 咳嗽咳痰能力 呼 吸 病情评估——循环 心率、血压、皮温、尿量