[空表]国产特殊用途化妆品生产企业卫生条件审核.doc-健康相.doc

健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表 产品名称 产品类别或型号 申请单位名称 地址 生产单位名称 卫生许可证号 生产地址 邮编 联 系 人 联系电话 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表； 2、产品配方； 3、生产工艺简述和简图（标明所用到的生产设备、原料）； 4、与该产品生产有关的生产设备清单； 5、生产企业卫生许可证复印件； 6、委托生产的，应提供委托方与被委托方签订的委托加工协议书；申报资料必须加盖委托方和被委托方单位公章； 7、代理申报的，应提供委托代理证明。 国产特殊用途化妆品许可申请表化妆品许可申请表? 月? 日 实际生产企业 （受托方） 名称 地址 邮编 联系电话 联系人 生产企业卫生许可证编号及许可生产项目 有效期