国立新竹高级工业职业学校综合职能科.doc

私立光復中學普通班個別化教育計畫 壹、學生現況描述 一、基本資料 姓名 性別 □男 □女 畢業國中 血型 排行 兄 人 姐 人 妹 人 弟 人 生日 年 月 日 主要照顧者 關係 監護人 關係 就讀科別 現居 住址 戶籍 住址 住居性質 □自宅 □租屋 □醫療院所 □養護機構 □其他＿＿＿＿＿＿ 黏貼身份證正面影本 黏貼身份正反面影本 黏貼身心障礙手冊正面影本 黏貼身心障礙手冊反面影本 二、家庭狀況 父 親 姓名 □存 □歿 聯絡電話 職業 □農漁 □工礦 □商 □公教 □服務業 □自由業 □＿＿＿＿ 教育 □不識字 □小學 □國中 □高中職 □大專 □碩士 □博士 母 親 姓名 □存 □歿 聯絡電話 （日） （夜） （手機） 職業 □農漁 □工礦 □商 □公教 □服務業 □自由業 □家管 教育 □不識字 □小學 □國中 □高中職 □大專 □碩士 □博士 婚姻狀況 □美滿 □寡居（配偶歿） □分居 □離婚 □同居 家庭組成 □大家庭 □小家庭 □三代同堂 □其他＿＿ 共＿＿人 居家環境 □安靜 □吵雜 □其他＿＿＿＿＿＿ 家庭語言 □國語 □台語 □客語 □其他＿＿＿＿＿＿ 管教方式 □放任 □嚴厲 □寬嚴適中 □其他＿＿＿＿＿＿ 家中其他特殊個案 □無 □有：＿＿弟（智能障礙）＿＿ 讀書場所 □自己的書房 □自己的書桌 □共用書桌 □無固定 睡眠場所 □自己的房間 □與父母同睡 □與手足同睡 □其他 上學方式 □步行 □搭乘公車 □騎單車 □家長接送 □撘火車 □其他 指導功課 □無 □父 □母 □兄姊 □家教 □其他＿＿＿＿＿＿＿ 放學後 時間安排 做功課＿＿＿小時 幫忙家務＿＿＿小時。 如:掃地、擦桌子、洗碗 休閒活動＿＿＿小時。如:看電視、騎腳踏車、打籃球、扯鈴 其他＿＿小時。如: 家庭需求 □獎助學金輔助 □加強親職教育 □社工支援 □需要輔具（請說明）： □其他（請說明）: 三、生理檢核資料 （一）視覺狀況--□正常（以下免填）□障礙（請勾選） 障礙程度（矯正視力） 障礙原因 左眼 視力 右眼 □先天性白內障 □外傷性患疾 □ 輕度：0.3～0.2 □ □視神經患疾 □網膜患疾 □ 中度：0.2～0.06 □ □角膜患疾 □眼球震盪 □ 重度：0.06～0.03 □ □白化症 □斜視 □ 極重度：0.03↓ □ □弱視 □近視 □ 全盲 □ □其他: （二）聽覺狀況--□正常（以下免填）□障礙（請勾選） 障礙程度（裸耳） 障礙原因 左耳 聽力（分貝） 右耳 □外傷 □遺傳 □ 輕度：25～39 □ □中耳炎 □腦膜炎 □ 中度：40～59 □ □腮腺炎 □發高燒 □ 重度：60～89 □ □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □ 全聾：↑90 □ 障礙類型 助聽器 □傳音性 □感音性 □已適當配用 □需重配 □混合音 □家族性 □無法配用 □未配用 □其他: □其他: （三）肢體狀況--□正常（以下免填）□障礙（請勾選） 障礙程度 障礙原因 □能自行走動 □肌無力 □骨關節疾病 □先天性畸形 □靠輔助器具 □腦部損傷 □小兒麻痺 □腦性麻痺 □需坐輪椅 □截肢 □脊椎損傷 □其他＿＿＿＿ 障礙類型 □左上肢 □右上肢 □脊椎 □左下肢 □右下肢 □其他＿＿＿ （四）特殊疾病--□無（以下免填）□有（請描述） （五）其 他--□無（以下免填）□有（請描述） 四、溝通方式 □口語：＿＿＿＿ 1國語 2台語 3客語 4其他＿＿＿ □手語 □筆談 □讀唇 □肢體語言 □綜合溝通 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 習慣說明 五、健康狀況 生產史 出生時父親年齡＿ ＿歲 出生時母親年齡＿ ＿歲 懷孕時母親是否患病 □否 □是（病名：＿＿＿＿＿＿＿） 生產狀況 □順產 □難產 □早產 □遲產 出生方式 □自然產 □產鉗 □吸引器 □剖腹 嬰兒健康狀況 □良好 □不佳。情形： □其他: 障礙原因（可複選） □遺傳 □黃疸 □發高燒 □缺氧 □意外傷害 □懷孕時服藥 □不明原因 □染色體異常 □其他: 伴隨症狀（可複選） □視覺障礙 □聽覺障礙 □肢體障礙 □語言障礙 □過動 □氣喘 □癲癇 □自閉症 □食物過敏 □藥物過敏 □＿＿＿過敏 □先天性心臟病 □精神疾病（請說明）: □其他（請說明）: 生理現況 服用藥物 □無 □有（藥物名稱）