彰化县学年度国民中（小）学个别化教育计画.doc

國立曾文高級農工職業學校105學年度身心障礙學生個別化教育計畫 負責教師： 科 別 身分證字號 班級 座號 導師姓名 性 別 ㄧ年 班 生 日 年 月 日 二年 班 血 型 □A□B□O□AB□其他 三年 班 戶籍地址 □□□ 聯絡電話 (日) (夜) 通訊地址 □□□ 行動電話 家長/ 監護人 與學生 關 係 聯絡電話 (日) (夜) 是否領有身心障礙手冊 是否領有 重大傷病卡 □否 □是─證明編號 (請詳填下列特殊疾病欄) 重大傷病病名 有效起迄日期 年 月 日至 年 月 日 是否領有鑑輔會證明書 □否 □是─障礙類別 文號 鑑定機關 教育史 1. 幼稚園畢業(民國 年) 2. 國小畢業(民國 年) 3. 畢業(民國 年) 是否曾接受特殊教育或相關服務？ □否 □是─□幼稚園□國小□國中 班別 入學方式：□申請入學 □12年 二、家庭狀況 家庭成員 稱 謂 姓 名 出生年月日 教育程度 職業/職稱 領有身障手冊 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 父母關係 □同住 □分居 □離婚 □其他 家庭氣氛 □和諧 □疏離 □衝突 □其他說明 父母管教 方式 □溺愛□獨裁 □權威 □民主 □平等 □溺愛 □放任 □忽視 □其他 主要 照顧者 □祖父母 □父 □母 □兄 □姊 □弟 □妹 □其他, 主要決策者 □祖父母 □父 □母 □兄 □姊 □弟 □妹 □其他, 本人住宿 □家裡 □記住親友家 □在外租屋 □其他 家庭 經濟狀況 □貧困 □清寒 □普通 □小康 □富裕 □其他 三、個人健康史 致障原因 □先天 □遺傳 □意外傷害 □交通事故 □不確定 □其他( ) 致障時間致障時年齡 障礙部位 障礙現況 治療經過 視力 □正常 □弱視 □全盲 □近視 □散光 □遠視 □其他( ) 配戴眼鏡：□無 □有（自 歲起配戴）─最佳矯正視力：左 右 聽力 □正常 □重聽(聽力損失值：左 分貝、右 分貝) □其他( ) 是否佩帶助聽器：□否 □是(機型： ) 觸覺反應 □正常 □排斥 □強烈需要 □常無感覺 生理疾病 □無 □心臟病 □癲癇 □氣喘 □過敏 □其他 體能狀況 □沒問題 □參與各種體能活動時，容易疲累 □過重或肥胖，影響課程活動的參與 □其他 是否住院治療 □否 □是—病因： 主要醫院： 主治醫師： 是否仍在 治療中 □否 □是─□定期追蹤服藥( 次/年) □定期追蹤不服藥( 次/年) □不定期追蹤 □定期復健 □其他 用藥情形 □無需服藥 □自行停藥 □醫師建議停止 □持續用藥 □間斷藥物治療用藥 藥物名稱 服藥時間 副作用 其他特殊 狀況 相關影本黏貼處(含身障手冊、重大傷病卡、醫療證明、聽力圖……等) 四、測驗評量紀錄 項目 評量方式或工具 評量日期 評量者 結果摘要 認 知 能 力 / 智 力 □國民中學智力測驗 □魏氏智力測驗 □新編中華智力量表 □綜合智力量表 □多因