超声引导下中心静脉穿刺置管术的研究进展.doc

超声引导下中心静脉穿刺置管术的研究进展 　　[摘要] 超声引导下中心静脉穿刺置管术因一切在可视的条件下进行，减少了中心静脉穿刺置管术并发症的发生，较传统法具有明显优势，目前以颈内静脉置管研究最多。但不同的穿刺方法有其优势及缺陷，因操作技能问题亦可出现如误穿动脉、血肿、增加感染等风险。现综合国内外对超声引导下中心静脉穿刺置管术的现状、方法、并发症、国内应用困境等方面进行综述。a 　　[关键词] 超声引导下；中心静脉穿刺；临床研究；进展 　　[中图分类号] R543.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（b）-0036-05 　　中心静脉穿刺置管术临床上常规采用盲探法进行穿刺，操作者主要通过借助患者自身的解剖标志进行定位，操作者的技术与经验以及患者的自身状况是穿刺是否成功的主要影响因素，尤其是遇到小儿、肥胖、颈短、瘢痕、血容量不足、静脉塌陷等，穿刺成功率会下降，并发症发生率增加，具有一定的风险。由于重症超声的迅速发展，在重症医学发展的每个环节都可以提供帮助，为提高中心静脉穿刺置管成功率以及穿刺减少并发症的发生，出现了超声引导下中心静脉穿刺术，其优势在于穿刺前能利用超声影像显示目标血管及其周围的结构，同时在穿刺时可以引导进针，在置入导丝以及导管后确认位置，在操作过程中以及操作完毕后发现有无并发症――一切在可视的条件下进行。可视下的血管穿刺成功率增加，并发症减少以至超声引导下血管穿刺的临床应用日趋增多，在国外，2012年前后，欧美都推出了相应的指南，代表了国际上对这一问题的共识[1-2]。但在国内由于设备昂贵、缺乏技术等因素的限制，目前该技术的应用仍主要集中在三级甲等医院[3]。 　　1 超声引导下中心静脉穿刺置管现状 　　超声具有安全、无创、患者容易接受且可进行实时动态观察的优点，临床上已广泛应用于各种诊断及辅助手术治疗[4-6]。虽然超声应用于所有血管内置管这一观点已逐渐被人们接受，从目前的研究情况看，不同部位血管穿刺，超声的作用也不相同。颈内静脉穿刺置管研究是最多的，对于颈内静脉置管应当使用超声这一问题已经很少存在争议[7]，已经有高级别的循证医学证据，两个指南都给予高级别的推荐。与单纯体表定位置管比较，超声引导下颈内静脉置管能够显著提高一次性穿刺成功率、减少操作时间及穿刺次数，同时节约医疗花费[8]。锁骨下静脉置管的研究少于颈内静脉，有国外学者[9]报道对于较高体重指数（BMI）和扁平锁骨的患者，限制了超声显示锁骨下静脉的可视性，解释了为何超声较少应用于锁骨下中心静脉导管的放置，另外有文献报道，超声引导锁骨下静脉穿刺置管的意义亦比颈内静脉小很多[10]。超声引导下的股静脉置管的研究更少，但是由于超声本身的优势，在进行股静脉置管之前行超声检查，有益无害。在超声引导下血管通路建立的国际循证推荐意见成人短期、长期中心静脉置管应常规应用超声引导证据水平A级，共识程度优，推荐力度强。 　　2 超声引导下中心静脉置管的穿刺方法 　　按照超声探头与血管之间的空间位置关系，可以定义为横向及纵向血管成像即短轴法及长轴法；按照在穿刺过程中是否实时使用超声观察，可分为静态评估与动态引导两种主要方式。 　　2.1 短轴法 　　即平面外技术：是采用超声探头的平面垂直于颈内静脉管腔的横断面，显示颈内静脉的横截面，超声探头随着穿刺针的穿刺过程不断改变其位置和方向，实施实时监测。短轴法的优点是探头的位置易于选取，超声探头配合穿刺针针头位置的变化也能够完整地显示整个穿刺过程，易于操作，但利用短轴法穿刺进针点与刺入血管的点必有一点在影像平面之外，因此不能保证每次穿刺都能成功，但是通过调整探头位置与成像角度把针迹控制在穿刺平面以内。 　　2.2 长轴法 　　即平面内技术：使纵向血管成像的探头平面垂直于颈内静脉的走行，显示出颈内静脉的纵切面后，超声探头位置固定在穿刺针上方，实时监测整个穿刺过程。显示血管走行较长，穿刺时，将针迹控制在影像平面内，可以清晰地看到针刺入血管。长轴法虽能更为直观地显示出穿刺针的方向以及与颈内静脉位置关系等信息，但对于初学者来说，探头位置的选取仍有一定难度，而在配合差的危重症患者中，该操作方法更难以实施。 　　以上2种方法各有利弊，目前使用何种穿刺方法效果较好，尚无定论。国内潘露菲等[11]进行超声引导下颈内静脉穿刺置管穿刺面的选择研究，结果长轴面组总穿刺时间、成功刺入颈内静脉时间、改变方向次数、技术难度评分明显少于短轴面组；长短轴面组并发症发生率明显低于短轴面组。研究结论为长短轴面穿刺法兼具有长轴面和短轴面穿刺法的优点：一次性穿刺成功率高，并发症少，安全快捷，是超声引导下行颈内静脉穿刺置管术的最佳穿刺面。国外研究者[12]报道短轴面内同时呈现动脉及静脉的解剖位置关系，对于