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连续两节段峡部裂并腰椎滑脱的手术治疗 　　【摘要】 目的 探讨手术治疗连续两节段峡部裂并腰椎滑脱的临床疗效。方法 13例采用手术治疗连续两节段峡部裂并腰椎滑脱患者， 其中L3、L4两个节段峡部裂4例， 伴L3椎体滑脱1例， L4椎体滑脱3例；L4、5两个节段峡部裂9例， 伴L4椎体滑脱3例， L5椎体滑脱4例， L4、L5椎体都有滑脱2例。观察治疗效果。结果 随访9～36个月。所有患者滑脱椎复位良好， 植骨均融合， 无内固定松动、断裂。临床症状按Nakai标准评定：优11例， 良2例。结论 连续两节段峡部裂患者多为单节段椎体滑脱， 但手术时融合节段的选择一定要包括单纯峡部裂而无椎体滑脱节段， 临床治疗效果满意。 　　【关键词】 峡部裂；腰椎滑脱；手术治疗 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.043 　　峡部裂是常见的腰椎病理性改变， 下腰痛患者中峡部裂的发生率约为8%[1]。其发病多为单个峡部， 连续两个节段甚则多个节段出现峡部裂较为少见， 同时峡部裂患者影像学上并不一定都表现为椎体滑脱。13例连续两节段峡部裂并腰椎滑脱患者， 采用后路对滑脱椎复位减压椎间植骨融合的同时， 行峡部裂而无滑脱节段固定融合， 取得满意治疗效果， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 选取本院2008年7月～2014年10月收治的13例连续两节段峡部裂并腰椎滑脱患者， 男9例， 女4例， 年龄34～65岁， 平均年龄54.1岁；病程7个月～8年， 平均病程26个月。13例患者中11例有腰部持续疼痛， 2例有间断性腰部困痛， 活动或体位改变时加重。9例表现为双下肢间歇性跛行， 4例表现为单侧下肢间歇性跛行， 另有7例有下肢放射痛。术前常规行腰椎正侧位、动力位X线片及腰椎CT和核磁共振断层扫描（MR）检查， 其中L3、L4两个节段峡部裂4例， 伴L3椎体滑脱1例， L4椎体滑脱3例；L4、L5两个节段峡部裂9例， 伴L4椎体滑脱3例， L5椎体滑脱4例， L4、L5椎体都有滑脱2例。椎体滑脱按Meyerding分度：L3椎体Ⅰ度滑脱1例；L4椎体Ⅰ度滑脱5例， Ⅱ度滑脱3例；L5椎体Ⅰ度滑脱5例， Ⅱ度滑脱1例。无Ⅲ度及以上滑脱。 　　1. 2 手术方法 气管插管全身麻醉， 俯卧位。取腰骶部后正中切口， 显露L3～5或L4～S1的棘突、椎板及关节突， 固定节段分别置入椎弓根螺钉， 对滑脱节段切除峡部裂以下的棘突、全椎板、下关节突， 清理峡部增生纤维结缔组织， 解除对硬膜囊及神经根的压迫。对有峡部裂而无滑脱椎体节段， 仅行一侧椎板间扩大开窗。处理椎间隙， 清除椎间盘组织及软骨终板， 将预弯好的连接棒置入两侧椎弓根钉的尾部， 撑开椎间隙并提拉复位滑脱椎体。椎间隙前方先行置入自体骨颗粒， 然后将自体下关节突骨块连同部分椎板修剪后行椎间结构性植骨。术中C臂X光机透视确认复位固定满意， 冲洗伤口， 放置负压引流， 逐层关闭伤口。 　　术后48～72 h拔除引流管， 抗炎及减轻神经根水肿药物使用3～5 d， 7～10 d在腰围或支具保护下起床活动。术后3、6、12个月复查X线片， 了解植骨融合情况。 　　1. 3 疗效评价标准 影像学评价：滑脱复位程度、椎间高度恢复程度及植骨融合情况；临床评价：采用Nakai标准评定[2]。 　　2 结果 　　随访9～36个月， 平均随访18个月。所有患者滑脱复位良好， 滑脱节段平均椎间高度术前为8.12 mm， 术后为13.10 mm。植骨均融合， 无内固定松动、断裂。临床症状按Nakai标准评定：优11例， 良2例。 　　3 讨论 　　多数学者认为峡部裂是一种应力骨折或疲劳骨折， 通常的发生机制是反复创伤和重复应力。由于腰骶角的存在， 腰4、5椎弓峡部是脊柱剪切应力最集中的区域， 所以该处最容易发生应力骨折， 出现峡部裂。两个节段峡部裂的病理过程更为复杂， 本组13例均为连续两个节段出现峡部裂， 而出现椎体滑脱多为一个节段， 两个节段同时出现椎体滑脱的仅有2例。 　　既往对峡部裂患者多采用支具治疗与行为限制， 试图通过保守治疗使峡部裂愈合， 然而成功的案例非常少。随着现代医疗技术的不断发展， 越来越多的学者开始采用手术的方法来治疗峡部裂并腰椎滑脱。手术治疗的指征是患者腰腿痛症状持续加重， 或者保守治疗3个月以上无缓解。治疗的最终目的是解除对神经根的牵拉及压迫， 恢复脊柱的生理曲线及腰骶椎的生物力学结构， 重建脊柱结构的稳定性[3]。 　　减压是手术的重要环节， 术中边减压边探查， 必须确保滑脱节段双侧出口根及经过根的完全松解。对于仅有峡部裂而无滑脱节段， 则仅行单侧椎板扩大减压提供进行椎间处理及融合的工作通道。陈飓等[4]认为在