险资从医：新业态启示录.docVIP

险资从医：新业态启示录 话题一：险资从医 　　悄然筹备两年后，阳光融和医院于今年五月对外正式营业，一时颇为外界瞩目。这是国内首家大型保险集团――阳光保险首次深度涉足医院投资，不仅是中国保险企业投资设立的第一家大型综合医院，也是国内一次性投入最多、开诊面积最大的大型非公立综合医院。 　　阳光融和医院地处胶东半岛中部的山东省潍坊市国家高新产业开发区内，占地950亩，一期工程建筑面积28万平方米，开放床位2000张，总投资30亿元，从一开始就依照三级甲等医院标准以及国际JCI医疗标准而建。尽管医院是依国际标准而建，但收费标准不会高于同地区的其它医院。 　　 险资从医缘起 　　作为一家保险集团的领导者，阳光保险集团董事长张维功认为保险与医疗存在天然的共性――二者都与民生密切相关，若发生系统性风险，影响面会很大。因此，耐心经营与稳健发展才是关键，而阳光融和医院将用五至十年的耐心来发展。 　　事实上，近年来保险公司与医院接触、合作的案例并不鲜见。这得益于保监会“国十条”的相关政策，这一文件明确“支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制”。而最近一年，国家层面密集出台了20多个与医改有关的文件，均从不同角度鼓励保险与医疗之间的深入合作。 　　这一政策力度也说明了医改渐入深水区，商业保险企业在解决医疗控费这一难题中的作用举足轻重。 　　阳光保险相关负责人在采访中表示，商业保险公司既要考虑扩大市场规模，又要保证永续经营，所以控费动力很大;此外，保险公司拥有较成熟的精算技术和核保技术，能合理定价并审核医疗行为;在日趋完善自动化技术支持下，数据整理和加工分析能力也较强。 　　“其实，技术只是手段，往往还是会出现道高一尺，魔高一丈的情况。”阳光保险相关负责人说，“终极的解决办法是要让医院、医生和患者等各方利益一致起来，让保险公司这样具有控费专业能力的付费方参与对医疗行为的监管。” 凯撒医疗模式能否复制？ 　　全球范围内，凯撒医疗常常被视为医疗与保险深度融合的范例，美国总统奥巴马在推行全民医保时多次提到，“如果全美医疗机构都像凯撒医疗集团一样有效率，就不会有今天的医疗费用危机。”凯撒医疗集团也是健康维护组织（HMO，Health Maintenance Organization）的鼻祖，其核心是一个高度整合的医疗体系，旗下医疗机构和保险公司成为一个利益统一体，改变了医疗按项目付费的方式，并强调“预防为主、防治结合”，实现了医疗控费的目的。 　　然而，即使在拥有强大实力商保集团的美国，实现医保控费也非易事。就在4月19日，美国最大的商业医疗保险公司联合健康（United Health），到2017年将大规模撤出奥巴马医改中的平价医疗法案（ACA，Affordable Care Act），原因是参与ACA的决策导致损失预计高达五亿美元。 　　而在中国，保险公司面临的主要难题是以公立医院为主的医疗机构的过度医疗行为，控费同样很难。相关数据显示，国内商业医疗保险产品，40%的公司赔付超过100%，80%的公司赔付超过80%，现状很不理想。 　　“过去，由于保险公司被隔绝于医疗市场之外，对医院几乎没有话语权，所以无法对患者的医疗费用进行管理，”阳光保险相关负责人说，“其结果就是导致保险公司要么不做这块业务，要么对患者进行限制。”然而，对患者进行过多限制，在投保规则、核保条件方面重重设防的最终结果就是，保险产品对投保人群没有足够吸引力，进而形成了医疗保险市场的恶性循环。 医、保融合之阳光路径 　　在阳光保险集团高层看来，通过控股医院来摸索实现医疗控费是一条必经的路径。阳光融和医院主要通过优化诊疗模式流程、管理机制、数字化手段等途径探索险资控费。医院首推的是多学科协诊MDT模式，具体而言就是围绕病人疾病诊疗。例如，融和医院整合心内科、心外科，建立心脏中心;整合神经内科、神外外科，成立脑科中心。按同样的模式，还设立了阳光融和糖尿病中心、肠癌中心、乳腺癌中心、肺癌中心等。 　　“通过多学科、多专业有机融和、联合会诊、共同管理，从多角度进行专业综合判断、评估，为病人提供精准科学，个性化的治疗方案，”融和医院相关负责人说，“病人需要什么检查就做什么检查，什么药有效就用什么药，避免传统模式下各科室‘各自为政’带来的过度医疗和不科学诊断。” 　　此外，为了减少病人不必要的医疗费用支出，阳光融和医院采用了按病种付费的支付方式，这也与新医改中的医疗支付改革有所呼应。我国现行的医疗支付方式是按项目付费，相当于医院提供越多服务，收入就越多，因而导致医院控费动力不足。 　　对于按病种付费的好处，国务院医改领导小组专家咨询委员会成员、协和公共卫生学院院长刘远立在接受采访时说，是到了医院针