2.张家界市使用Ⅲ类射线装置的医疗单位辐射安全和防护状况年度评估.doc

张家界市使用Ⅲ类射线装置的医疗单位 辐射安全和防护状况年度评估报告 报告的年份 共 页 第1页 报告单位名称（盖章）： 报告人(签名)： 年 月 日 审核人(签名)： 年 月 日 批准人(签名)： 年 月 日 报告递交日期： 年 月 日  1.辐射工作单位基本情况 单位详细名称 地址 组织机构代码 邮编 法定代表人 电话 联系人 电话 E-mail 传真 辐射工作人数 人 取得辐射安全培训合格证人数 人 培训有效期内人数 人 个人剂量监测人数 人 辐射安全许可证号 发证日期 射　线　装　置　台　帐 序号 装置名称 规格型号 类别 用途 管电压（KV） 管电流（mA） 来源 工作场所 投入使用时间（年、月、日） 去向 2.法规执行情况 序号 检 查 项 目 检 查 结 果 1 辐射安全许可证（正、副本） 2 许可证是否有变更或过期 3 持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致 4 持证单位的名称、地址、法人是否与许可证一致 5 单位是否按要求组织编制或填报环境影响评价文件 6 环境影响评价批复文件 7 竣工环境保护验收手续 8 是否有新建、扩建、改建的辐射工作场所（是否新增设备） 9 项目发生变化是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续 10 是否定期对安全防护设施进行检查 11 是否提交上年度评估报告 3.安全防护设施运行情况 序号 检 查 项 目 设计建造 运行状态 备注 1* A 场所 设施 隔室操作或防护屏 2* 观察窗防护 3* 门窗防护 4 防护门与装置工作状态联锁 5* 出入口有无防人员误入装置 6* 候诊位设置合理或有合适的防护 7 辅助防护用品 8 通风设施 9* 入口处电离辐射标志 10* 入口处机器工作状态显示 11* B 其它 个人剂量计 12 灭火器材 （注1：加* 的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”未见异常的划划√，没有的划×；不适用的划/。不能详尽的在备注中说明； 注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在本报告的第5条“整改要求落实情况”重点描述。） 4.管理制度执行情况 序号 检 查 项 目 成文制度 执行情况 备注 1 A综合 辐射安全管理制度（上墙） 2 B 射线 装置 操作规程（上墙） 3 辐射安全和防护设施维护维修制度（包括机构人员、维护维修内容和频度） 4 C 监测 管理 监测方案 5 监测仪表检验与刻度管理制度 6 D 人员 管理 辐射工作人员培训/再培训管理制度 7 辐射工作人员个人剂量管理制度 8 X线诊断中受检者防护规定上墙 9 E应急 辐射事故应急预案（上墙） 5.整改要求落实情况 5.1 存在的安全隐患及其整改 本部分对本年度单位辐射安全和防护方面存在的安全隐患及其整改情况或整改计划（已发现安全隐患但在提交本评估报告时尚未进行整改的情况下需提交整改方案）进行描述。 5.2 监督单位的整改要求落实情况 本部分对本年度国家、省、市、县各级环保部门进行的环保检查所提整改要求的落实情况进行描述（应将检查整改要求原文作为参照，逐条对照，进行描述）。 附件1：2016年辐射环境监测报告（原件或复印件） 附件2：个人剂量统计汇总表及监测报告（有剂量超标的需提供说明）