彰化县特殊教育学生调查表.doc

彰化縣　 學年度國民中小學特殊需求學生鑑定申請表(學智障類) 壹、學生基本資料 填表日期： 年 月 日 姓名 性別 男 女 身分證字號 出生日期 年 月 日，實際年齡 歲 月 家庭概況 家長、監護人 關係 教育程度 通訊處 電 話 戶籍地址 行動電話 家庭組織 共 人，排行： （兄 人，姊 人，弟 人，妹 人） 父母婚姻 □正常 □同居〈未結婚〉 □分居 □單親 主要照顧者 □父 □母 □祖父母 □兄姐 □其他： 家中外籍人士 □無 □父（國籍： ） □母（國籍： ） □其他主要照顧者，例如祖父母等（國籍： ） 經濟狀況 □富裕 □小康 □普通 □清寒 □貧困 健康狀況 基本狀況 □健康 □體弱 □疾病： 生理檢查 身高：　　　　公分 體重： 公斤 視力（裸視）：左　　　　□正常 □異常，（□治療中 □配戴眼鏡） 　　　 右　　　　□正常 □異常，（□治療中 □配戴眼鏡） 色盲： □有　 □無 聽力：左 　　□正常 □異常，檢附醫院檢查証明（□配戴助聽器） 右 □正常 □異常，檢附醫院檢查証明（□配戴助聽器） 肢體動作： □正常 □異常，宜至醫院進一步檢查 檢查日期： 　　　　　　　　檢查者（校護簽章）： 身心障礙手冊 □無 □有 類別 程度 醫學檢查 □無 □有（檢附醫學診斷證明） 檢查單位： 接受教育狀況 就學類型 □普通班 □資源班 □特教班 □其他： 出席狀況 □未曾缺席 □偶而缺席 □經常缺席 □長期缺席　　 □休學中 使用語言 □國語 □台語 □客家語 □其他： 學習表現 □優秀 □中上 □中等 □中下 □低下 生活適應 □良好 □普通 □欠佳 教師觀察紀錄 轉介老師姓名 擔任 課程 觀察期 年 月 轉介原因 □鑑定證明到期 □前次鑑定為待觀察 □疑似個案且未曾接受鑑定 □其他： 學生 能力 現況 認知能力 注意力 □與一般學生相同 □注意力渙散、聽而不聞 □注意力短暫、思緒不易集中□注意力缺乏、漫無目標 □注意力固執、專心做某一件事，不管其他目標 □容易受干擾而分心 □其他： 記憶力 □與一般學生相同 □重述剛聽到的語句有困難 □不易記住學過的東西 □會忘記攜帶文具用品 □其他： 思考力 □與一般學生相同 □內在思考力弱 □邏輯概念弱 □推理能力弱 □類化能力弱 □組織統整力弱 □ 其他： 知覺 概念 □與一般學生相同 □手眼協調弱 □四肢協調弱 □眼球追視弱 □有方向性的字易混淆 □空間方向辨識有困難 □平衡感不足 □其他： 溝通能力 □與一般學生相同 □無口語，使用肢體、手勢溝通 □使用圖卡或溝通輔具溝通□無法理解他人說話，只能仿說 □聽得懂語句，但無法理解抽象內容 □聽得懂日常生活語彙 　 □大部分的話須加上手勢或動作才能理解 □使用詞彙缺乏　　 □口吃或說話費力　　□發音不清楚、構音有問題 □易誤解指示　　　 □常需重覆問題 □其他： 學業能力 拼音 □與一般學生相同 □符號認讀困難 □雙拼困難